Dental Tribune Russia

Цифровая имплантология: предсказуемые эстетические и функциональные результаты

By Йеспер Хатт, Дания
January 06, 2016

 Сегодня стоматология стоит на пороге цифровой революции, которая предоставит в распоряжение клиницистов совершенно новые технические возможности. Настоящая статья посвящена цифровому планированию лечения, которое уже сегодня доступно в самой обычной стоматологической клинике. Читатель узнает о необходимом аппаратном и программном обеспечении, его преимуществах и недостатках, а также возможностях, которые дают хирургические шаблоны с опорой на зубы; вопрос применения и фиксации хирургических шаблонов при адентии уже достаточно широко освещен в литературе.

 Прежде чем приступить к лечению, необходимо выработать его план. В случае установки простых композитных реставраций вполне достаточно «проиграть» последовательность действий в голове. Однако при более сложном лечении план должен быть тщательным, подробным и хорошо задокументированным. Описанная ниже последовательность действий подразумевает, что у пациента нет заболеваний височно-нижнечелюстных суставов и патологического напряжения мускулатуры, а окклюзия при центральном соотношении челюстей (CR) является сбалансированной. Если это не так, следует устранить эти проблемы до начала ортопедической реабилитации.
Для достижения наиболее предсказуемых результатов рекомендуется соблюдать следующую последовательность действий, которая актуальная как при установке имплантатов, так и при любом другом лечении.

1. Получение фотографий – вне- и внутриротовых. DSD (цифровое моделирование улыбки)
2. Получение видео (опционально, для коммуникации с пациентом)
3. Изготовление моделей (цифровых или гипсовых)
4. Регистрация движений нижней челюсти с помощью лицевой дуги
5. Регистрация CR
6. Регистрация передней окклюзии или цифровой анализ движений челюсти
7. КЛКТ – при планировании установки имплантатов
8. Создание восковой модели.

embedImagecenter("Imagecenter_1_2110",2110, "large");

Перед тем, как приступить к составлению детализированного плана лечения, совершенно необходимо выяснить ожидания пациента и привести их в соответствие с реальными возможностями стоматологии и лечащего врача. Для эффективной коммуникации с пациентом нужно понимать не только его желания, но и собственные ограничения. Автор убежден, что мнение пациента при обсуждении плана лечения играет важнейшую роль.
Первым этапом планирования является получение вне- внутриротовых фотографий. Рекомендуется действовать по методу AACD (Американской академии эстетической стоматологии) или DSD (методу цифрового моделирования улыбки, разработанному доктором Christian Coachman). В этих подробных протоколах указаны все необходимые для работы фотографии.
В рамках DSD фотографии используются для демонстрации пациенту предполагаемых конечных результатов лечения, а также для коммуникации со специалистами и лабораторией (при необходимости). Метод DSD позволяет использовать междисциплинарный подход к планированию лечения без личного присутствия пациента в клинике. Вся работа осуществляется с помощью фотографий, которых хранятся в общем «облаке». Это недорогой, гибкий и простой метод.
Данные DSD переносят на модель (рис. 1a–d), которая может быть как гипсовой (при этом используют воск), так и цифровой. В случае гипсовой модели по ней изготавливают силиконовую матрицу, которую заполняют бисакриловым материалом и размещают на зубах пациента. В случае цифровой модели методом фрезерования или трехмерной печати изготавливают композитную примерочную модель, которую можно зафиксировать на зубах пациента с помощью бисакрила или текучего композита.
Затем делают несколько фотографий с этой примерочной моделью. Эти фотографии обсуждают с пациентом, чтобы удостовериться, что планирование движется в верном направлении. При необходимости примерочную модель можно корректировать, пока не будет достигнут желаемый результат. Если в модель были внесены какие-либо изменения, необходимо получить новый оттиск для выработки окончательного плана лечения.
Получив согласие пациента, приступают к созданию функциональной восковой модели, с помощью которой впоследствии контролируют ход лечения; она позволяет визуализировать окончательные реставрации. Именно на этом этапе определяют идеальное расположение имплантата и абатмента, подходящий реставрационный материал и форму реставрации, а также необходимость в аугментации (кости или мягких тканей).
Максимально точную функциональную модель проще всего создать с помощью системы Arcus Digma (KaVo; рис. 2). Это единственная система, позволяющая провести очень подробный анализ движений челюсти (с точностью до 10 микрон) и точно воспроизвести эти движения на компьютере.
Система Arcus Digma оснащена прикусной вилкой, заметно облегчающей позиционирование модели верхней челюсти в артикуляторе. Предпочтительным является полностью регулируемый или цифровой артикулятор. Важно точно зарегистрировать окклюзию при CR. Затем с помощью программы для CAD/CAM можно в полуавтоматическом режиме создать цифровую функциональную модель. Альтернативным методом создания функциональной модели является традиционное моделирование с применением воска. Следует помнить, что в обоих случаях точность функциональной модели зависит от того, насколько тщательно была собрана диагностическая информация.
После подтверждения правильности модели реставрации можно провести позиционирование имплантата с помощью программы, предназначенной для работы с изображениями КЛКТ. В нашей клинике используют программу OnDemand компании Cybermed Inc. Она отличается разумной стоимостью и может работать с любыми изображениями КЛКТ в формате DICOM. Дополнительный модуль к этой программе In2Guide позволяет планировать установку имплантата с использованием любого хирургического шаблона (например, Straumann, Nobel Biocare, Zimmer и т.п.). В нашей клинике обычно используется универсальный набор для имплантации, предназначенный для системы In2Guide, который позволяет обойтись без дополнительных инструментов для формирования ложа имплантата. Единственными инструментами, выбор которых зависит от марки имплантата, являются имплантовод и ортопедический комплект. Еще одним преимуществом программного обеспечения In2Guide является отсутствие необходимости в сегментировании изображений или их загрузке в программы сторонних разработчиков. Планирование осуществляется с помощью той же программы, что и диагностика. Это существенно упрощает использование данной системы в клинике.
Что касается направляющих гильз, то программа In2Guide позволяет выбрать любую конструкцию. Дело в том, что хирургические шаблоны заметно отличаются друг от друга с точки зрения расстояния между коронковой частью имплантата и направляющей гильзой (рис. 3a-d). Направляющая гильза ни в коем случае не должна контактировать с костью или мягкими тканями; таким образом, возможность выбора подходящей конструкции гильз является большим преимуществом данной программы.
Чтобы изготовить шаблон с опорой на зубы, необходимо сделать КЛКТ (в поле обзора [FOV] должно попасть достаточное количество зубов и соответствующая площадь кости). Для создания точного хирургического шаблона изображение КЛКТ совмещают со сканом мягких тканей и зубов. Модель можно сканировать с помощью как лабораторного сканера, так и аппаратуры КЛКТ. Также можно провести сканирование полости рта пациента, но в настоящее время эта опция используется только на этапе планирования лечения.
Модель отображается в программе In2Guide в виде зеленого контура (рис. 4a и b). В библиотеке In2Guide имеются практически все системы имплантатов; программа позволяет позиционировать имплантат нужного типа с учетом идеального расстояния от имплантата, устанавливаемого на уровне кости, до мягких тканей, которое составляет 3 мм. Возможность контроля этого показателя обеспечивает оптимальный вестибулярный контур. Наконец, программа позволяет измерять расстояние от имплантата до направляющей гильзы.
Одновременно с этим проверяют качество и объем кости и определяют необходимость в ее аугментации. Возможность спланировать аугментацию до установки имплантата повышает предсказуемость лечения и позволяет эффективно распределить время отдельных вмешательств.
Изучение внутриротовых фотографий и трехмерной модели установки имплантата помогает определить, должна ли имплантация сопровождаться отслоением лоскута. В нашей клинике по возможности избегают этой процедуры и предпочитают использовать мукотом, поскольку такая операция занимает меньше времени, менее травматична для пациентов и не сопряжена с послеоперационной кровоточивостью, отечностью и болью, а также с наложением швов. Разумеется, в некоторых случаях приходится устанавливать имплантаты с отслоением лоскута, но, если есть такая возможность, лучше ограничится перфорированием слизистой оболочки (эта процедура выполняется быстро и оставляет хорошее впечатление у пациента, что служит дополнительной рекламой для клиники).
На этом этапе принимают решение об установке индивидуализированного титанового абатмента Atlantis, индивидуализированного титаново-циркониевого абатмента или абатмента для винтовой фиксации коронки. В случае фиксации супраструктуры на цемент в нашей клинике всегда используют индивидуализированные абамтенты, чтобы минимизировать объем излишков цемента. С вестибулярной и апроксимальной стороны индивидуализированные абатменты имеют уступ под коронку 0,5 мм, расположенный ниже уровня десны. С небной или язычной стороны этот уступ располагается на 1 мм выше десны. Готовых абатментов такой конструкции не существует. Компания Implant Direct изготавливает несколько видов имплантатов, которые комплектуются готовыми абатментами. Такой абатмент можно модифицировать и отсканировать с помощью внутриротового сканера; технология CAD/CAM позволяет фрезеровать индивидуализированный циркониевый элемент, который фиксируется к абатменту с помощью клея. Полудесмосомы обеспечивают прочное прикрепление ткани десны к цирконию, которое служит средством хорошей изоляции от среды полости рта и ее воздействий. Кроме того, такой подход позволяет изготавливать все элементы ортопедической конструкции непосредственно в клинике, существенно экономя время.
Коронки с винтовой фиксацией используются преимущественно для замещения жевательных зубов и лишь в тех случаях, когда необходимо обеспечить возможность «демонтажа». Вопрос о таком использовании коронок с винтовой фиксацией является предметом дискуссий, но нельзя не признать, что удаление излишков цемента в области жевательных зубов затруднено.
Для фиксации всех реставраций на цемент в нашей клинике применяется поупостоянный цемент или материал Tempbond, что заметно облегчает удаление суправструктур в случае каких-либо осложнений.
Теперь, когда известны конструкция абатмента и расположение имплантата, потребность в аугментации и тип предстоящего хирургического вмешательства, необходимо изготовить шаблон. Программа In2Guide позволяет создать модель хирургического шаблона и отправить ее в лабораторию компании KaVo, где изготовление высококачественного и точного шаблона занимает 7–10 дней (с момента размещения заказа и до доставки готового шаблона в клинику). Пациенты нашей клиники не платят за изготовление шаблона, поскольку экономия, достигаемая благодаря цифровому планированию лечения, заметно превышает его стоимость. Применение хирургического шаблона позволяет обеспечить идеальное положение имплантатов с учетом запланированной ортопедической конструкции, а установка коронок с соблюдением принципов функциональности окклюзии улучшает эстетические результаты и уменьшает долю случаев утраты имплантатов, в том числе и в результате периимплантита. По мнению автора, во многих случаях периимплантит возникает вследствие нарушения окклюзии, а не из-за воздействия биопленки, однако обсуждение данного вопроса, безусловно, выходит за рамки настоящей статьи.
Еще до установки имплантатов необходимо рассмотреть различные варианты временных ортопедических конструкций. Их основное назначение – препятствовать смещению зубов и способствовать формированию мягких тканей. Временный протез может быть как постоянным, так и съемным. К съемным конструкциям относятся частичные протезы, ретейнеры Essix, шины с зафиксированными на них акриловыми зубами и т.п. (рис. 5a-c). Несъемные ортопедические конструкции включают мостовидные протезы типа Мэриленд и коронки, фиксируемые на имплантатах сразу после установки последних. Такую коронку можно изготовить заранее, смоделировав ее с помощью программы In2Guide и отправив модель в лабораторию KaVo. Для этого необходимо отсканировать модель зубов-антагонистов и зарегистрировать окклюзию (совместив две модели). Сделать это можно с помощью лабораторного сканера или КЛКТ. Таким образом, фактически одновременно изготавливаются хирургический шаблон и временная коронка с винтовой фиксацией, которая устанавливается сразу после имплантации. Этот вполне осуществимый вариант устраняет проблему контакта бисакрилового материала с хирургической раной.
В описании процесс планирования лечения выглядит довольно сложным. На практике же он занимает очень мало времени и, что немаловажно, не требует присутствия пациента на большинстве этапов. Опытный пользователь тратит на планирование установки одиночного имплантата с помощью программы In2Guide около пяти минут.
В нашей клинике хирургические шаблоны используются с 2010 года. До этого слишком часто окончательное расположение имплантатов оказывалось отнюдь не идеальным. С этой проблемой столкнулись более шести опытных хирургов нашей клиники. Многие имплантологи вообще исходят из принципа установки имплантатов там, где «получается». В подобных случаях ортопеды с крайней неохотой берутся за изготовление супраструктур, так как последние всегда оказываются лишь более или менее удачным компромиссом.
Каждый этап установки имплантата должен быть спланирован и осуществлен с учетом эстетических и функциональных требований окончательной реставрации. Только так можно достичь предсказуемых и качественных результатов. Разве не к этому стремятся все стоматологи?

От редакции: статья была опубликована в международном журнале о КЛКТ в стоматологии cone beam № 03/2015.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Russia No. 3, 2019

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International