Dental Tribune Russia

Фиксация циркониевых реставраций на цемент

By Джип Крейджинс
March 01, 2017

 Словосочетание «10-метакрилоилоксидецил дигидроген фосфат» довольно сложно выговорить любому, кто не является химиком, поэтому в повседневной практике этот адгезивный мономер принято именовать просто MDP. Он был разработан компанией Kuraray Noritake Dental в 1981 году для повышения прочности адгезивной связи реставраций с гидроксиапатитом эмали зубов; с тех пор этот мономер неоднократно подтверждал свою эффективность и стал незаменим в стоматологии – так, надежная фиксация циркониевых реставраций без MDP просто невозможна.

Требования к непрямым реставрациям
Сегодня непрямые реставрации должны удовлетворять как минимум трем требованиям. Прежде всего, речь идет о сохранении естественных тканей зуба. Это означает, что установка коронки полного контура уже не является наиболее предпочтительным методом реставрации, поскольку требует удаления примерно 70% структуры зуба. К подобному решению часто приходится прибегать ввиду высокой механической ретенции таких коронок, однако, поскольку сегодня фиксация на адгезивный цемент позволяет обеспечить достаточно высокую ретенцию практически во всех случаях, выбор по возможности следует делать в пользу видов реставраций, предполагающих менее инвазивные методы установки. К ним относятся, например, реставрации из циркония. Применение MDP в сочетании с предварительной пескоструйной обработкой реставрации позволяет обеспечить превосходную механическую ретенцию последней.
Второе требование, предъявляемое к непрямым реставрациям – это долговечность, которая во многом зависит от такой характеристики реставрационного материала, как его предельная прочность на изгиб. Хотя сегодня известно, что цирконий и сам по себе обладает наибольшей долговечностью, необходимо отметить, что метод фиксации на цемент вносит значительный вклад в долговечность облицовки, вкладок, мостовидных протезов и других ортопедических конструкций, которые в настоящее время изготавливаются из циркония.
В-третьих, современные непрямые реставрации должны быть эстетичными. Металлокерамические ортопедические конструкции ушли в прошлое; сегодня стандартом являются цельнокерамические реставрации. Первые поколения циркониевых материалов, появившиеся на рубеже тысячелетий, отличались чрезмерной белизной, и в этом смысле репутация циркония пока еще полностью не восстановлена. Однако сегодня выпускаются циркониевые материалы с разной степенью полупрозрачности и даже циркониевая керамика для послойного нанесения (KATANA Zirconia ML, STML и UTML; Kuraray Noritake), причем эти новые материалы не требуют облицовки с последующим обжигом. Разумеется, такой способ обработки возможен, и во многих случаях лаборатории прибегают к нему. Одним из преимуществ материалов для послойного нанесения является возможность создания реставраций с естественным распределением полупрозрачности, то есть, большей опаковостью в пришеечной области и меньшей – в области режущего края. В случае таких современных циркониевых материалов, как KATANA Zirconia ML, естественное изменение полупрозрачности реставрации сочетается с не менее натуральным изменением ее цвета от шейки к режущему краю. При использовании материала определенного оттенка, например, A1, в пришеечной области наносится материал, имитирующий дентин, цвет которого с помощью двух промежуточных тонов к режущему краю меняется на соответствующий оттенок, свойственный эмали.

embedImagecenter("Imagecenter_1_2713",2713, "large");

Поверхность
Новый циркониевые материалы изменили работу стоматологических лабораторий, о чем свидетельствует опыт Daniele Rondoni, известного техника из Савоны (Италия), специализирующегося на создании керамических реставраций методом послойного нанесения материала. Он считает, что для создания индивидуализированных решений необходим достаточно широкий выбор материалов. В частности, даже сегодня он находит применение такому методу, как облицовка керамикой каркасов из дисиликата лития и циркония с последующим обжигом: используя эту технику, можно модифицировать поверхность эстетической реставрации, придав ей облик, соответствующий возрасту пациента.
Что качается структуры материала, то очень важно, чтобы окклюзионную поверхность реставрации можно было качественно отполировать – только так реставрация сможет длительное время выдерживать непрерывные контакты с зубом-антагонистом и поддерживать окклюзионное равновесие зубных дуг. При этом твердость материала играет далеко не самую главную роль: гораздо важнее гладкость и стойкость поверхности.
Предельная прочность на изгиб
Сегодня в распоряжении техника, которому нужно изготовить виниры или коронки для зубов фронтальной группы, имеется такой циркониевый материал, как KATANA Zirconia Ultra Translucent Multi-Layered (UTML), светопроницаемость которого сопоставима со стеклом. Эта характеристика особенно важна в тех случаях, когда реставрация должна быть установлена среди интактных фронтальных зубов; необходимость в таком решении часто возникает при травмах. Реставрации, изготовленные из KATANA Zirconia UTML, гармонично вписываются в ряд естественных зубов не в последнюю очередь благодаря тому, что этот новый материал не имеет только неприятного искусственного белого цвета, которым часто грешат коронки, устанавливаемые на резцах.
Спекание циркониевых материалов второго поколения происходит при температуре 1 550°C и занимает 2 часа. Технику необходимо помнить, что температура спекания материала KATANA Zirconia High Translucent Multi-Layered отличается (1 500°C).
Этот материал подходит и для изготовления мостовидных протезов большой протяженности, тогда как размер мостовидных протезов из материала KATANA Zirconia Super Translucent Multi-Layer (STML) не должен превышать четырех единиц. Из материала KATANA Zirconia UTML можно изготавливать небольшие мостовидные протезы, предназначенные для установки во фронтальной области, но гораздо больше он подходит для создания коронок и виниров для резцов. Эти ограничения связаны с тем, что предельная прочность на изгиб данных высокоэстетичных циркониевых материалов меньше, нежели у обычного циркония. Последний, обладая прочностью на изгиб 1 125 МПа, подходит для создания долговечных мостовидных протезов большой протяженности. Предельная прочность на изгиб высокоэстетичных материалов STML и UTML, которая составляет, соответственно, 750 МПа и 550 МПа, позволяет изготавливать из них одиночные эстетические реставрации и мостовидные протезы малой протяженности.
Препарирование
Предельная прочность материала на изгиб не является единственным фактором, определяющим долговечность реставрации; не менее важен и метод препарирования зуба. Необходимо создать неширокий закругленный уступ – разумеется, безо всяких поднутрений. Поскольку реставрации фиксируются адгезивным методом, наличие параллельных стенок и желобков нежелательно, все острые углы и переходные области необходимо закруглить. В случае препарирования под коронку полного контура перепад высоты между вестибулярной и небной/язычной частью контура ни в коем случае не должен быть большим.
Использование новых циркониевых материалов для изготовления виниров позволяет сошлифовывать всего 0,4–0,8 мм эмали в пришеечной области и области режущего края и всего 0,5 мм эмали в средней части зуба, что вполне соответствует концепции минимально инвазивного лечения. В случае онлей-вкладок добиться надежных результатов позволяет удаление всего 1 мм эмали. Для установки на жевательных зубах циркониевых коронок необходимо сошлифовать минимум 1 мм со всех сторон.
Минимальная толщина реставраций из материалов KATANA


† Толщина прессованной керамики со всех сторон должна составлять 0,8 мм, толщина каркаса из циркония – минимум 0,4 мм.


Надписи под рисунками:
Коронка на резце Винир Коронка на жевательном зубе Вкладка Онлей-вкладка
Фиксация
Было предложено множество методов фиксации циркониевых реставраций; все они подверглись тщательному изучению и проверке, однако, как полагает профессор Matthias Kern из Кильского университета (Германия), в дальнейшей исследовательской работе нет необходимости. Как теоретик и практик, профессор Kern занимается вопросами адгезивной фиксации циркониевых реставраций вот уже почти 20 лет. Исходя из собственного обширного опыта, он считает, что для надежной фиксации циркония необходимо соблюдение трех условий. Прежде всего, зубы должны быть изолированы с помощью коффердама: сделать это, разумеется, при установке единичных реставраций гораздо проще, чем при фиксации на цемент полных протезов. И это – помимо необходимости в сохранении естественных тканей – еще одна веская причина для того, чтобы отказаться от установки обширных реставраций. Вторым условием является создание микромеханической адгезии. В случае циркониевых реставраций она обеспечивается с помощью пескоструйной обработки их внутренних поверхностей. Третье условие – наличие качественной химической адгезии.
Опираясь на результаты широкомасштабных исследований, профессор Kern пришел к заключению, что обеспечить химическую адгезию можно только с помощью MDP. Его первая статья, посвященная этому вопросу, была написана еще в 1998 году. В ней рассматривались результаты применения цемента PANAVIA (Kuraray Noritake), который содержал MDP и обеспечивал надежную и долговечную адгезивную связь с цирконием, предварительно подвергнутым пескоструйной обработке.
Пескоструйная обработка
Стоматологи и техники неохотно прибегают к пескоструйной обработке реставраций,‡ о чем косвенно свидетельствует количество и размах исследований, направленных на поиски альтернативного способа кондиционирования поверхностей коронок и виниров. Способ этот, однако, до сих пор не найден. На циркониевые реставрации пробовали наносить слой диоксида кремния (метод Rocatec и т.п.), однако, по данным профессора Kern, результаты оказались неудовлетворительными. Не более эффективна и силанизация циркония, который просто не вступает в реакцию с силаном. Таким образом, у стоматолога, желающего обеспечить долговечную фиксацию циркониевой реставрации на цемент, просто нет иного выхода, кроме как прибегнуть к ее пескоструйной обработке.
Пескоструйную обработку реставраций следует проводить в маленькой камере, чтобы предотвратить загрязнение среды. Давление 0,5 бара обеспечивает мягкую, 2,5 бара – жесткую абразию. В сущности, точная величина давления не влияет на качество адгезии, необходимо лишь, чтобы оно было не менее 0,5 и не более 2,5 бара.§ Профессор Kern рекомендует проводить обработку при давлении в 1 бар; поверхность становится более шероховатой, но ее шероховатость остается неразличимой невооруженным глазом. Разумеется, части реставрации, не предназначенные для контакта с адгезивом, например, внешнюю поверхность винира или промежуточную коронку мостовидного протеза, необходимо защищать от воздействия абразивных частиц. Также рекомендуется предварительно закрасить подлежащие пескоструйной обработке поверхности (например, с помощью несмываемого маркера). В процессе обработки краска исчезает, позволяя убедиться в том, что абразии подвергся весь участок, которому следовало придать шероховатость.
Адгезивный мономер
После пескоструйной обработки поверхность реставрации можно очистить с помощью спирта. Эта опциональная процедура: если спирт загрязнен (например, слюной), эффект очистки будет нулевым, поскольку загрязнения попадут и на обработанную поверхность реставрации. Процедура фиксации весьма проста при условии использования системы с MDP. В стеклоиономерных цементах, которые порой используют для фиксации циркониевых реставраций из-за простоты их применения, MDP не содержится, и профессор Kern советует отказаться от них. Все исследования четко показывают, что наибольшая прочность связи достигается при использовании композитных цементов, содержащих MDP. Старейшим из таких цементов является PANAVIA EX, появившийся на рынке еще в 1983 году. Недавно компания Kuraray Noritake представила оптимизированный цемент PANAVIA V5, который является единственным универсальным цементом, гарантированно дающим предсказуемые результаты при соблюдении надлежащей процедуры. Все цементы и адгезивные материалы, выпускаемые компанией Kuraray Noritake, содержат MDP.
Возможно, в связи с тем, что профессор Kern в течение двух лет проводил исследования в американском Мэриленде, ему удалось собрать весьма интересные сведения о результатах адгезивной фиксации «одноименных» мостовидных протезов. Например, выяснилось, что в большинстве случаев адгезивные мостовидные протезы отлично функционируют при наличии всего одной пластины. Так, протез типа Мэриленд с одной пластиной, замещающий латеральный резец верхней челюсти и зафиксированный с помощью цемента, содержащего MDP, способен прослужить до 20 лет – к вящему удовольствию и пациента, и стоматолога. Таким образом, реставрации этого типа, с показателем сохранности 95,2 процента через 5 лет, можно считать весьма надежными. Точно также дело обстоит и с мостовидными протезами на вкладках, выполненными из циркония.
Итак, пескоструйная обработка и применение цемента с MDP являются обязательными условиями прочной фиксации циркониевых реставраций. Кроме того, цементы с MDP отличаются чрезвычайной долговечностью.
‡ Долгое время считалось, что при пескоструйной обработке возникает риск превращения тетрагональной и/или кубической структуры в моноклинную, результатом чего может быть появление трещин, связанное с расширением материала. Тем не менее, установлено, что пескоструйная обработка с применением частиц оксида алюминия диаметром 50 мкм при давлении 2,5 бара не вызывает никаких изменений или повреждений структуры.
§ Давление отличается от рекомендованного производителем.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Russia No. 3, 2019

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International