Dental Tribune Russia

Установка имплантата сразу после удаления латерального резца верхней челюсти

By Джан Баттиста Греко, Данило Алессио Ди Стефан
March 25, 2021

Значимость КЛКТ-сканирования с высоким разрешением при отборе пациентов

Введение

Одномоментная установка имплантата в эстетически значимой зоне является хорошо задокументированным и вполне оправданным методом реабилитации [1–3]. Тем не менее успех такой процедуры во многом зависит от тщательного выбора пациента, в противном случае велик риск неудачи [4]. После удаления зуба альвеолярный гребень претерпевает ряд хорошо известных изменений, ведущих к атрофии кости [5–7], и эти изменения невозможно предотвратить за счет одномоментной установки имплантата.

Наоборот, одномоментная имплантация создает условия, способные усилить резорбцию кости и рецессию мягких тканей, особенно с вестибулярной стороны [8, 9]. Избежать этих последствий позволяют только тщательная предоперационная оценка характеристик альвеолярной кости в области предполагаемой имплантации и точное позиционирование имплантата в соответствии с результатами такой диагностики [10, 11].

Для предотвращения резорбции ряд авторов предлагают в плановом порядке прибегать к направленной регенерации твердых и/или мягких тканей (GBR/GTR) [12, 13]. Некоторые даже советуют воздерживаться от одномоментной имплантации в эстетически значимой зоне (например, Quirynen и соавт. пишут: «При имплантологической реабилитации эстетически значимой зоны разумно дождаться заживления мягких и твердых тканей, чтобы не допустить резорбции с вестибулярной стороны» [14]). Тем не менее на ремоделирование вестибулярной компактной пластинки после удаления зуба значительное влияние могут оказывать такие факторы, как биотип пародонта [15, 16] и исходная толщина кости [10, 17, 18], и у пациентов с определенными анатомическими характеристиками, т. е., толстым биотипом десны и высокой плотностью вестибулярной компактной пластинки при ее толщине более 2 мм, зачастую практически не наблюдается или вовсе отсутствует тенденция к резорбции альвеолярного гребня.

Кроме того, индикатором вероятности повреждения вестибулярной компактной пластинки может служить толщина периодонтальной связки. Таким образом, при планировании одномоментной имплантации (возможно, с немедленной нагрузкой имплантата) чрезвычайно важно получить точную информацию о биотипе десны и толщине компактной пластики и периодонтальной связки. При этом, помимо тщательности клинического осмотра, огромное значение имеет качество изображений, получаемых с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Следовательно, хирургу следует использовать для этого устройство, обеспечивающее сканирование с высоким качеством и высоким разрешением, которое позволяет измерить плотность кости в абсолютных единицах Хаунсфилда [19]. Поскольку при обследовании с помощью КЛКТ пациент подвергается лишь незначительному облучению, данный метод получения диагностических изображений может применяться даже в случае замещения одного зуба [20–22]. Описанный в настоящей статье клинический случай иллюстрирует именно такой подход.

 

Клинический случай

Пациент 74 лет обратился в клинику «Dentalnarco» (Треццано-суль-Навильо, провинция Милан, Италия) в связи с переломом клинической коронки зуба 12 (рис. 1, a и б). За несколько дней до этого, в другой стоматологической клинике, он уже прошел КЛКТ (с полем изображения 6×6 мм; рис. 2). Клинический осмотр показал, что характер перелома ранее девитализированного зуба не позволяет сразу восстановить этот резец с помощью культевой вкладки и коронки. Ткани периодонта демонстрировали небольшое воспаление вследствие гингивита. Глубина зондирования была практически в пределах нормы, десна имела толстый биотип. С помощью предоставленного пациентом скана КЛКТ определили, что остаточная длина корня составляла около 16 мм, костные дефекты и эндодонтические заболевания отсутствовали. Вестибулярная компактная пластинка имела достаточную плотность и толщину 2,0–2,5 мм (см. рис. 2).

Пациенту предложили провести ортодонтическую экструзию поврежденного зуба, чтобы затем восстановить его с помощью коронки. Пациент отклонил эту идею; новый план лечения подразумевал удаление сломанного зуба с одномоментной имплантацией и, возможно, немедленной установкой временной ортопедической конструкции с винтовой фиксацией. Ввиду очевидно низкого риска резорбции кости этот план не требовал проведения процедуры GBR/GTR с трансплантацией соединительной ткани. Пациент дал информированное согласие на лечение.

За 4 дня до операции пациент прошел тщательную профессиональную чистку зубов. Назначили антибиотикопрофилактику [амоксициллин с клавулановой кислотой (Аугментин, GlaxoSmithKline); 2 г за 1 ч до операции и затем каждые 12 ч после операции в течение 8–10 дней] и ополаскивание полости рта с помощью хлоргексидина 0,2% (Corsodyl, GlaxoSmithKline), которым пациент должен был пользоваться в течение 2 нед после процедуры. Также за 1 ч до операции пациенту дали нимесулид (100 мг, Аулин, Roche). В качестве местной анестезии использовали ультракаин 40 мг/мл с эпинефрином в пропорции 1:100 000. Лоскут не отслаивали, корень зуба 12 удалили атравматично (рис. 3, a).

После зондирования стенок лунки для проверки их целостности установили цилиндрический имплантат 3,75×17,00 мм (Aries, IDI evolution; рис. 3, б–г, 4, a и б). Максимальный торк составил 55 Н•см. Зафиксировали на имплантате слепочный трансфер, получили оттиск из эластомерного слепочного материала; отлив по нему модель, техник изготовил временную коронку с винтовой фиксацией (рис. 5, a). На имплантат установили формирователь десны с винтовой фиксацией.

Примерно через сутки установили временную коронку (рис. 5, б). Проверив межпроксимальные контакты и убедившись, что ортопедическая конструкция не участвует в статических и динамических контактах с зубами-антагонистами, фиксирующий винт затянули с торком 15 Н•см. Анестезию не использовали. Пациента проинструктировали не накусывать резцами твердую пищу в течение 8 нед.

Через 5 мес временную коронку сняли с имплантата и установили на исходной гипсовой модели. Поскольку никаких изменений с точки зрения контуров мягких тканей (рис. 6, a–в) или характера межпроксимальных контактов не наблюдалось, изготовили окончательную ортопедическую конструкцию, представлявшую собой металлокерамическую коронку с фиксацией на цемент к стандартному титановому абатменту. Последний установили на имплантате с торком 25 Н•см, коронку зафиксировали на временный цемент (рис. 7, a–в). Чтобы подтвердить посадку коронки и стабильность уровня кости вокруг имплантата, сделали рентгенограммы.

Спустя 25 мес пациент обратился в нашу клинику для ортопедической реабилитации нижней челюсти. В связи с планированием лечения снова была проведена КЛКТ, что позволило оценить состояние кости вокруг имплантата, замещающего зуб 12 (рис. 8, a). Томографическое обследование провели с помощью аппарата КЛКТ с высокой разрешающей способностью (X-Mind trium, ACTEON) и полем изображения 12×8 см. В данной системе используется алгоритм получения и реконструкции изображений, обеспечивающий неизменно высокое качество снимков под всеми углами. Также имеется программа для трехмерной визуализации с дополнительными возможностями. Высокое качество сканов позволило точно оценить уровень кости вокруг имплантата в области зуба 12. Сравнение результатов нового обследования с исходными данными показало полную сохранность высоты и ширины кости альвеолярного гребня (рис. 8, б), что подтвердило состоятельность предложенного пациенту плана лечения.

Обсуждение

Такие пациенты являются идеальными кандидатами для одномоментной установки имплантата без отслоения лоскута и проведения каких бы то ни было процедур тканевой регенерации. Толстый биотип десны довольно редко сочетается с существенной толщиной компактной пластинки, поскольку корреляция между этими характеристиками незначительна [23, 24]. Своевременное выявление столь благоприятных условий для имплантации избавляет пациентов от обширных хирургических вмешательств, уменьшая не только продолжительность и стоимость лечения, но и его болезненность.

В данном клиническом случае тщательная предварительная диагностика позволила разработать адекватный план лечения, благодаря чему пациент избежал ненужных хирургических процедур, возможных осложнений инфекционного характера, длительного заживления и дополнительных расходов. Ошибочный диагноз повлек бы за собой выполнение костной пластики с целью предотвращения резорбции кости альвеолярного гребня, которая на деле могла лишь увеличить риск резорбции в результате отслоения надкостницы [25] и, исходя из фактических результатов лечения, стала бы совершенно излишним вмешательством.

Таким образом, представленный в настоящей статье клинический случай подчеркивает значимость тщательной оценки состояния твердых и мягких тканей пациента. Поскольку подобная диагностика должна основываться на точных объективных данных, особое значение приобретает использование таких современных устройств для КЛКТ, как X-Mind trium; чем выше качество изображений, тем точнее диагноз.

Разницу между сканами с высоким и низким уровнем фоновых помех, т. е., с низкой и высокой четкостью, легко можно оценить, сравнив предоставленный пациентом исходный КЛКТ-скан, позволивший лишь с большим трудом определить толщину вестибулярной компактной пластинки, и скан, полученный через 25 мес. На последнем практически отсутствуют артефакты от металла и прекрасно различимы все окружающие имплантат структуры, т. е., компактный и губчатый слои альвеолярного гребня, мягкие ткани и пустоты, размер которых можно точно измерить. Таким образом, качественный конусно-лучевой томограф с высокой разрешающей способностью является необходимым инструментом имплантолога, который позволяет получить надежную информацию и выработать на ее основе состоятельный план лечения.

 

Вывод

При планировании одномоментной имплантации в эстетически значимой зоне чрезвычайно важна точная диагностика. Безопасная имплантологическая реабилитация пациентов с толстым биотипом десны и толщиной вестибулярной компактной пластинки более 2 мм возможна без отслоения лоскута и других процедур, направленных на сохранение объема кости альвеолярного гребня. При определенных условиях возможна даже немедленная нагрузка имплантата. И наоборот, неверный диагноз влечет за собой дополнительный дискомфорт и лишние расходы для пациента. Избежать этого позволяет использование современной КЛКТ-аппаратуры с высокой разрешающей способностью.

 

От редакции: список литературы можно получить в издательстве.

 

Об авторе

Доктор Джан Баттиста Греко (Gian Battista Greco) окончил Университет Триеста в 2000 г. В 2007–2008 гг. он прошел двухлетнюю магистратуру по ортопедии и имплантологии под руководством доктора Stefano Gracis. Является совладельцем стоматологической клиники «Dentalnarco» в Треццано-суль-Навильо (Италия), где занимается преимущественно ортопедической и имплантологической реабилитацией. Доктор Greco – автор научных статей и докладчик международных конференций и семинаров.

 

Контактная информация

Dr. Gian Battista Greco

Via Leonardo da Vinci 40

20090 Trezzano sul Naviglio, Italy (Италия)

Тел.: +39 02 4427540

Адрес электронной почты: gianbattistagreco@libero.it

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International