Dental Tribune Russia

Удлинение клинической коронки с помощью лазера Er:YAG

By Ави Рейханян, Израиль
January 09, 2015

 Настоящая статья посвящена использованию эрбиевого лазера с длиной волны 2 940 нм (LiteTouch, Syneron Medical Ltd.) в качестве основного инструмента при удлинении клинической коронки, а также преимуществам лазера с данной длиной волны по сравнению с традиционными методами.

 Цели и методы
Удлинение клинической коронки представляет собой хирургическую процедуру, сопряженную с удалением тканей пародонта. Данный тип операции на пародонте чаще всего выполняется в связи с эстетическим лечением [1–4].

embedImagecenter("Imagecenter_1_1548",1548, "large");

Целями удлинения клинической коронки являются:
- Удаление поддесневых кариозных поражений
- Сохранение и восстановление реставраций
- Улучшение эстетики
- Обеспечение возможности реставрации без изменения биологической ширины
- Коррекция окклюзии
- Улучшение гигиены полости рта
Существуют два метода удлинения коронки:
- ортодонтический – вытягивание зуба
- хирургический – увеличение длины апикальной части зуба
Клинические критерии
- Значимость зуба
- Кариозные поражения в поддесневой области
- Пропорции клинической коронки/корня
- Длина и морфология корня
- Остаточная поддержка со стороны костной ткани
- Затронутость 
области фуркации корней
- Подвижность зуба
- Эстетические требования
- Послеоперационный уход и контроль бактериального зубного налета

Биологическая ширина и эстетическая стоматология
Стоматолог должен достичь симметричного и гармоничного соотношения губ, десневых тканей и естественных зубов. Spear и соавт. [5] назвали такую методику диагностики планированием лечения на основе данных о лице пациента; расположение режущих краев центральных резцов определяет расположение мягких тканей, то есть десны и кости [6].
Чтобы правильно применять удлинение клинической коронки, стоматолог должен быть хорошо знаком с концепцией биологической ширины, показаниями к процедуре, методами ее проведения и другими принципами [7–9]. Сохранение здоровья тканей пародонта требует учета особенностей прикрепленной десны и биологической ширины. Последняя представляет собой расстояние между дном зубодесневой борозды и альвеолярным гребнем и поддерживается за счет гомеостаза [10,11]. Она определяется толщиной эпителиального прикрепления и соединительной ткани; в среднем биологическая ширина составляет 2,04 мм. Нарушение биологической ширины способно привести к повреждению тканей пародонта, следовательно, при удлинении клинической коронки особую важность имеет расположение границы десны.

Методы удлинения клинической коронки
Как уже было сказано, существуют два метода удлинения коронки; ортодонтическое «вытягивание» зуба и хирургическое удлинение его апикальной части. В отдельных случаях хирургическое вмешательство может подразумевать резекцию кости. Хирургическое удлинение коронки выполняют двумя способами:
- открытым: этот метод показан пациентам с несимметричным уровнем десневой ткани, обнажением 3–5 мм десны во фронтальном отделе или обеими этими проблемами. Для улучшения эстетики хирургически изменяют профиль десны и/или альвеолярной кости.
- закрытым: данный метод применяют для незначительной локальной коррекции биологической ширины и/или зенита десневого контура. Лоскутная операция позволяет выполнить удлинение клинической коронки и закончить реставрацию без периода заживления, обязательного при открытой операции [12].

Клинический случай
Ниже описан случай успешного удлинения клинической коронки с помощью лазера Er:YAG (LiteTouch, Syneron Medical Ltd.) в качестве основного инструмента; также рассматриваются преимущества лазера с длиной волны 2 940 нм по сравнению с традиционными методами.
Обследование
При клиническом осмотре пациента 57 лет выявили отсутствие зубов 17, 36, 44, 45 и 46 и чрезмерное прорезывание зубов 14 и 15 (рис. 1). Рентгенограмма подтвердила зубоальвеолярное удлинение зубов 14 и 15.
Варианты лечения
В данном случае было возможно следующее лечение:
- Замещение зубов 17, 36, 44, 45 и 46 имплантатами с металлокерамическими коронками.
- В дополнение к имплантологическим процедурам: удлинение клинических коронок зубов 14 и 15 и установка на них металлокерамических коронок.
Обсудив с пациентом варианты лечения и оценив вероятность успешного результата, приняли решение об удлинении клинических коронок зубов 14 и 15. План лечения подразумевал обоснованное исследованиями использование лазера Er:YAG при выполнении следующих процедур:
- Формирования лоскута [13–15]
- Абляции мягких тканей вокруг зубов после отслойки лоскута [16–18]
- Ремоделирования и абляции кости [13,15,19,20]
Лечение
В одно посещение установили все пять имплантатов (рис. 2). Через три недели после этого провели удлинение клинических коронок зубов 14 и 15 (рис. 3). На различных этапах процедуры использовали лазер со следующими параметрами:
- Отслойка лоскута: длина волны 2 940 нм (Er:YAG), сапфировый наконечник 600 микрон, контактный режим, 200 мДж на импульс при 35 Гц. Общая мощность 7 Вт.
- Удаление мягких тканей: длина волны 2 940 нм (Er:YAG), сапфировый наконечник 1300 микрон, бесконтактный режим, 400 мДж на импульс при 20 Гц. Общая мощность 8 Вт.
- Абляция кости: длина волны 2 940 нм (Er:YAG), сапфировый наконечник 1300 микрон, бесконтактный режим, 300 мДж на импульс при 20 Гц. Общая мощность 6 Вт.
С помощью диодного лазера (2,4 Вт, контактный режим) наметили контур разреза (рис. 4 и 5). После введения местной анестезии выполнили надрезы с вестибулярной и небной стороны в области зубов 14 и 15 (рис. 6); необходимости в вертикальном разрезе не было. Отслоили лоскуты и изучили операционное поле (рис. 7); шейки зубов были окружены мягкой тканью. Провели абляцию последней с помощью лазера. Эрбиевый лазер эффективно справляется с испарением мягкой/грануляционной ткани (если таковая имеется), создавая меньший риск перегрева кости по сравнению с углекислым лазером [23] и зачастую исключая необходимость в использовании ручных инструментов. Результаты контролируемых клинических, а также фундаментальных исследований говорят о высоком потенциале эрбиевого лазера; в рамках целого ряда исследований лазер Er:YAG продемонстрировал превосходную способность к абляции мягких тканей без заметного негативного термического воздействия на соседние ткани [16–18].
Лазер Er:YAG направили на поверхность обнаженного участка кости и подвергли ее абляции в бесконтактном режиме (рис. 8). Согласно исследованиям, энергия лазера Er:YAG оказывает на костную ткань в том числе и бактерицидное воздействие [22]. Затем провели абляцию некротизированных участков кости и ремоделировали поверхность в соответствии с установленными клиническими протоколами [13,15,20]. Уровень кости вокруг зубов 14 и 15 привели в соответствие с уровнем кости в области зубов 13 и 16 (рис. 9). После репозиции слизисто-надкостничные лоскуты ушили шелком 3-0, уделив особое внимание первичному закрытию раны (рис. 10).
Послеоперационный уход
Во избежание инфекции и боли пациенту назначили антибиотики и болеутоляющие препараты, а также ополаскивание полости рта хлоргексидином 0,2% трижды в день в течение двух недель, начиная со следующего дня после операции.
Лечение осложнений и наблюдение
На следующий день пациент сообщил об умеренной боли и отечности. Кровоточивость отсутствовала, рана была закрыта. Лоскут демонстрировал признаки заживления. Через неделю провели осмотр и сняли швы. Отечность исчезла, заживление шло хорошо (рис. 11). Через пять месяцев отметили полное заживление мягких тканей без каких бы то ни было осложнений (рис. 12). Мягкие ткани отлично закрыли кость, последняя нигде не выступала. Прогноз превосходный. Через пять месяцев после операции получили оттиски и изготовили две металлокерамические коронки, достигнув необходимых эстетических результатов (рис. 13 и 14).

Вывод
Лазер Er:YAG (LiteTouch, Syneron Medical, 2 940 нм) можно эффективно и безопасно использовать для удлинения клинической коронки зуба. При проведении данной процедуры свойственная этому лазеру длина волны обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными инструментами, включая меньшую кровоточивость и лучший обзор операционного поля, а также больший комфорт пациента во время операции. Кроме того, согласно мнению клиницистов, в случае применения лазера послеоперационная боль и отечность тканей носят менее выраженный характер. Наконец, пользоваться лазером заметно проще благодаря возможности поворота наконечника на полные 360 градусов.

Статья была опубликована в международном журнале лазерной стоматологии laser № 01/2013.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Russia No. 3, 2019

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International