Dental Tribune Russia

Удаление зубов: что еще нужно знать?

December 07, 2020

За долгие годы развития стоматологии процесс принятия решения об удалении зуба претерпел значительные изменения. На смену принципу устранения источника инфекции пришла концепция сохранения кости и регенерации лунки. Сегодня, благодаря появлению современных препаратов и сотрудничеству представителей разных медицинских специальностей, процедура удаления зуба может считаться полностью безопасной для пациента [1], а совершенствование методов лечения и реставрации позволяют избегать ее до последнего, отдавая предпочтение стратегии сохранения естественных зубных рядов.

Тем не менее в определенных ситуациях удаление зуба становится неизбежным. Как же стоматологу следует действовать в подобном случае? Какой схемой принятия решений он должен руководствоваться? Значимость данного вмешательства, которое должен уметь выполнять врач любой специализации, а особенно – стоматолог-терапевт, зачастую недооценивается; между тем его влияние на стоматологический статус пациента в настоящем и в будущем огромно

 

Анестезия

Анестезия является первым этапом любого стоматологического лечения. Этот этап, которому стоматологи часто не придают особого значения, играет важнейшую роль – и не только по медицинским соображениям – в выстраивании отношений с пациентами. Последние, как показывает практика, оценивают квалификацию своего стоматолога почти исключительно по тому, какую боль им пришлось испытать при введении анестезии, во время процедуры и после нее.

В контексте вышесказанного становится очевидно, что стоматологам необходимо использовать топические анестетики, чтобы сделать введение анестезии максимально безболезненным, а саму инъекцию осуществлять с правильным давлением во избежание чрезмерного растяжения ткани (что само по себе вызывает боль) и на анатомически верном участке (рис. 2 и 3). Кроме того, раствор рекомендуется вводить со скоростью 1 мл в минуту, в то время как более 84% стоматологов вводят 1,8 мл жидкости за 20 с или менее [2]. Подбирать анестетик следует с учетом продолжительности предстоящей процедуры, учитывая содержание в нем сосудосуживающего вещества и общее состояние пациента.

Итак, при выборе анестетика необходимо учитывать время его абсорбции и запланированной процедуры, чтобы обеспечить адекватное обезболивание не только в процессе удаления зуба, но и в период непосредственно после этого.

Артикаин является одним из самых новых анестетиков и наиболее часто используемым в Европе препаратом для местной анестезии. Его водородный показатель близок к физиологическому диапазону pH, поэтому артикаин начинает действовать быстрее других анестетиков. Благодаря более высокой жирорастворимости он прекрасно подходит для использования в стоматологии, а повышенное связывание белка позволяет ему действовать дольше лидокаина. Будучи одновременно амидом и эфиром, артикаин начинает разлагаться сразу, как только попадает в кровоток: высокая скорость метаболизма артикаина делает его более безопасным. Артикаин обладает самой низкой системной токсичностью, и поэтому может применяться даже во время беременности.

Лидокаин относится к числу наиболее широко применяемых анестетиков наряду с некоторыми другими препаратами, демонстрирующими сходную эффективность: друг от друга они отличаются показателями фармакокинетики.

В случае длительных процедур самым логичным выбором является бупивакаин: он оказывает продолжительное анестезирующее действие на мягкие ткани, хотя, согласно ряду исследований, инъекция этого препарата также наиболее болезненна [3–6].

Следует помнить, что сосудосуживающее вещество зачастую необходимо не только для лучшего контроля кровоточивости, но – прежде всего – для противодействия сосудорасширяющему эффекту, присущему всем местным анестетикам. Недостаточное количество сосудосуживающего средства и, соответственно, отсутствие гемостаза, может превратить простое удаление зуба в сложную процедуру. И наоборот, высокая доза вазоконстриктора (с анестетиком) при неправильном использовании (например, в рамках внутрисвязочной анестезии) способна привести к серьезным осложнениям, например синдрому сухой лунки, который может развиться вследствие чрезмерного сужения сосудов.

 

Удаление зуба и работа с постэкстракционной лункой

После адекватного обезболивания операционного участка можно удалить зуб или корень. Очевидно, что последующие манипуляции с постэкстракционной лункой обусловливаются общим планом дальнейшего лечения.

После удаления зуба размеры и эстетика области вокруг лунки существенно меняются. Понятно, что ввиду этого процедура удаления (если она не является экстренной) должна быть «привязана» к плану ортопедической реабилитации.

Зубы удаляют по самым разным причинам. В директиве Итальянского общества хирургической стоматологии и имплантологии приведен следующий перечень показаний к удалению зубов:

– активный кариозный процесс, приведший к разрушению обширной части клинической коронки, включая области у границы десны, что делает зуб не подлежащим восстановлению;

– необратимые поражения верхушек корней;

– тяжелый пародонтит с необратимой утратой кости альвеолярного гребня;

– перелом корня;

– ортодонтическое лечение;

– неправильное прорезывание третьих моляров;

– лечение очагов инфекции у пациентов, нуждающихся в радиационной терапии;

– пациенты с иммунодепрессией;

– пациенты, которым предстоит лечение с применением бисфосфонатов или антикоагулянтов последнего поколения;

– ретинированные зубы, не сменившиеся вовремя молочные зубы.

После удаления зуба стоматолог может:

  1. Немедленно провести регенерацию лунки.
  2. Выполнить отсроченную регенерацию лунки.
  3. Ничего не делать с лункой.

Мероприятия по консервации альвеолярного гребня после удаления зуба помогают сохранить объем кости и мягких тканей, что упрощает последующую ортопедическую реабилитацию. Научная литература по данному вопросу четко показывает, что после любого удаления зуба происходит реструктуризация кости, ведущая к уменьшению ее объема и изменению качества: это влияет на результаты замещения зуба, особенно в эстетически значимой зоне, которая при удалении зуба претерпевает значительные визуальные изменения [7, 8]. Следует помнить, что одновременно с зубом удаляется и его периодонт, а вместе с ним – плотная сосудистая сетка. Поступление крови и лимфы необходимо для обновления клеток мягких тканей десны и самой периодонтальной связки, а также – пусть и в меньшей степени – для питания окружающей костной ткани. Еще одним фактором, влияющим на резорбцию кости, является метод удаления зуба: так, при отслоении слизисто-надкостничного лоскута кровоснабжение компактной пластинки прерывается, что запускает процесс ремоделирования пораженного участка.

Необходимо подчеркнуть, что альвеолярный гребень тесно связан с зубами и в отсутствие последних подвержен серьезным трансформациям. Многочисленные исследования показали, что наибольшее сокращение объема кости наблюдается в первые три месяца после удаления; в течение года этот процесс продолжается, но менее выраженно.

Так, за первые шесть месяцев ширина альвеолярного гребня уменьшается на 3,8 мм, а высота – на 1,24 мм, что соответствует смещению профиля альвеолярного гребня на две трети относительно исходного положения [7–13].

Анализ корреляции позволил определить, что толщина вестибулярной компактной пластинки менее 1 мм является критическим фактором, связанным с резорбцией кости. У пациентов с тонкой компактной пластинкой наблюдается значительная резорбция, и в среднем утрата кости составляет 7,5 мм, тогда как у обладателей толстой компактной пластинки этот усредненный показатель равен 1,0 мм.

 

Преимущества использования костнопластического материала

Исследования с привлечением пациентов, нуждавшихся в удалении зубов, показали, что заполнение лунки биоматериалом сразу после удаления зуба приводит (по сравнению с результатами контрольных групп, где постэкстракционные лунки не подвергались никаким дополнительным манипуляциям) к значительному ослаблению процесса ремоделирования и сохранению объема кости после заживления, что обосновывает концепцию сохранения альвеолярного гребня [7–14].

Ряд гистологических исследований образцов костной ткани, полученных на участках, где использовались различные виды биоматериалов [15, 16], продемонстрировал, что бета-трикальцийфосфат относится к числу немногих полностью рассасывающихся синтетических материалов, следы которых не обнаруживаются ни в одном образце уже через год после их применения. Кроме того, на участках, обработанных с помощью бета-трикальцийфосфата, результаты были на 6–23% лучше по сравнению с лунками, в которых был оставлен просто кровяной сгусток (рис. 4–12) [13].

Недавний систематический обзор, проведенный Ten Heggeler и соавт., показал, что заполнение постэкстракционных лунок биоматериалом приводит к сохранению объема кости альвеолярного гребня в процессе заживления [17]. Также следует отметить, что лунки, заполненные только фибриновой губкой, не демонстрируют сколь-либо значительных улучшений.

Таким образом, данный метод консервации лунки доказал свою эффективность с точки зрения минимизации резорбции кости и сохранения ее объема для последующей имплантологической реабилитации [18, 19].

В некоторых случаях, когда сразу после удаления не планируется проводить никаких регенеративных или имплантологических процедур, может быть необходимо обеспечить надлежащий гемостаз и ушить рану, чтобы облегчить пациенту послеоперационный период и снизить риск инфицирования лунки или ее сухости. Важно контролировать гемостаз, однако не менее важно, чтобы к окончанию процедуры удаления зуба лунка продолжала кровоточить. При недостаточной кровоточивости необходимо освежить лунку для формирования кровяного сгустка. Отсутствие спонтанного кровотечения может предшествовать развитию симптома сухой лунки.

 

Контроль кровоточивости и коллагеновые губки

Согласно литературе, осложнения после удаления зуба связаны с несколькими факторами, включая возраст и пол пациента, прием им тех или иных препаратов, месторасположение зуба, курение, плохую гигиену полости рта и квалификацию стоматолога. Ряд исследований заставляет предположить, что использование местных противомикробных, антифибринолитических и противовоспалительных средств позволяет минимизировать вероятность развития осложнений.

Одним из наиболее распространенных осложнений является чрезмерная и неконтролируемая кровоточивость лунки, способная привести к серьезным последствиям. Соответственно, перед удалением зуба необходимо выяснить, принимает ли пациент антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты. Порядок действий при лечении таких пациентов хорошо знаком всем стоматологам, хотя риск кровотечения никогда нельзя исключать [20].

Кроме того, известно, что для минимизации риска осложнений за счет контроля кровоточивости, защиты раны и стабилизации кровяного сгустка полезно, помимо такой очевидной меры, как наложение шва, использовать коллагеновую губку. В лунке губка под воздействием коллагеназы и пептидазы рассасывается в течение 10–14 дней [21]. Губки и другие подобные материалы следует вносить в лунку с осторожностью, избегая чрезмерной компрессии тканей, которая может спровоцировать ишемию и осложнить реваскуляризацию (рис. 13 и 14).

 

Осложнения после удаления зубов

Хотя удаление зуба в большинстве случаев считается относительно простой операцией, не стоит недооценивать вероятность интра- или послеоперационных осложнений, причиной которых могут стать и действия стоматолога, и системные заболевания пациента, препятствующие нормальному заживлению.

К числу не самых серьезных, но наиболее неприятных осложнений, возникающих после удаления зубов, относится синдром сухой лунки. Сухость лунки наблюдается у очень небольшого (1–5) процента пациентов и преимущественно после удаления моляров. Это осложнение развивается вследствие воспаления кости альвеолярного гребня, вызванного фибринолитическим процессом, причиной которого становится бактериальное загрязнение: оно, в свою очередь, может быть вызвано рядом факторов, например, плохой гигиеной полости рта, внутрисвязочным введением анестетика или сосудосуживающего средства, ежедневным приемом пероральных противозачаточных средств.

При синдроме сухой лунки пациенты часто жалуются на постоянную мучительную боль, которую невозможно купировать с помощью анальгетиков; симптомы достигают пика интенсивности на 4–5-й день после удаления зуба.

Отечность лунки всегда сопровождается отечностью региональных лимфатических узлов и гиперестезией кожных покровов, а также галитозом, связанным с появлением гноя.

Десна вокруг сухой лунки также демонстрирует отечность, слизистая оболочка гладкая и блестящая. В тяжелых случаях в лунке образуется белый или сероватый гной.

Исследование, проведенное Poveda-Roda и соавт., показало, что при синдроме сухой лунки в 43–96% случаев наблюдается присутствие зеленящих стрептококков, которые очень опасны, особенно для пациентов с бактериальным эндокардитом или эндокардитом на фоне иммуносупрессии [22].

Распространенным методом профилактики этой проблемы, особенно в случае пациентов с заболеваниями, способными затруднять нормальное заживление, является ушивание раны или внесение в постэкстракционную лунку активных веществ для уменьшения риска послеоперационного инфицирования. Литература недвусмысленно говорит о том, что любой хирургической процедуре в обязательном порядке должна предшествовать дезинфекция операционного поля и инструментов. При необходимости для обеззараживания полости рта можно использовать раствор хлоргексидина 0,2% [23].

Syrjänen и Syrjänen описывают применение малой дозы Альвеожила, который благодаря присутствию в нем волокон растения Cibotium barometz (Penghawar) оказывает успокаивающее воздействие на ткани сухой лунки [24]. Уже в XIX в. эти волокна применяли в качестве кровоостанавливающего средства, обладающего умеренным эффектом [25]. Также после тщательного кюретажа лунки рекомендуется в течение недели использовать губки с глюконатом хлоргексидина [26].

 

Вывод

Удаление зуба всегда считалось простой, неопасной и малотравматичной процедурой. Тем не менее она имеет большую значимость как с точки зрения пациента, так и с точки зрения клинической перспективы. Вне зависимости от специализации стоматолога его долг – тщательно планировать такое вмешательство, чтобы избежать возможных рисков и обеспечить максимально благоприятные условия для последующей реабилитации. Сегодня пациенты ждут от врачей и заслуживают именно такого отношения.

Список литературы

 

Контактная информация

Об авторах

Prof. Mauro Labanca

Studio Professor Mauro Labanca

Corso Magenta, 32

20123 Milano, Italy (Италия)

mauro@maurolabanca.com

 

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International