Dental Tribune Russia

Увеличение высоты периимплантной мягкой ткани

By Томас Линкевичюс, Литва
March 09, 2016

 Стабильность костной ткани альвеолярного гребня вокруг имплантатов остается одним из наиболее важных факторов успеха имплантологического лечения. Она не только обеспечивает существенные преимущества для пациента; удостоверившись в стабильности кости, клиницист может быть спокоен за «судьбу» установленных им имплантатов в долгосрочной перспективе (рис. 1). Таким образом, стоматологам важно понимать возможные причины утраты стабильности кости и владеть методами предотвращения ее резорбции.

 Вот уже почти десять лет метод переключения платформ считается наиболее эффективным способом предупреждения резорбции кости альвеолярного гребня. Он настолько эффективен, что практически все производители включили имплантаты подобной конструкции в ассортимент своих изделий. Существует общее мнение, что конструкция имплантата играет более важную роль, нежели биология тканей. Однако клиническое исследование, недавно проведенное нашей группой, показало, что толщина мягкой ткани является важным фактором сохранения стабильности альвеолярной кости вокруг имплантатов. Если толщина мягкой ткани составляет 2 мм и менее, при формировании биологического уплотнения между мягкой тканью и имплантатом, абатментом или поверхностью реставрации происходит утрата 1,2 мм высоты кости (рис. 2).

Более того, было четко продемонстрировано, что даже имплантаты с переключением платформ не гарантируют стабильность кости, если на момент их установки толщина мягкой ткани была недостаточной (рис. 3). Это возвращает нас к вопросу о том, что же важнее: биология или конструкция имплантата. Необходимо понимать, что достаточная толщина мягкой ткани является обязательным условием сохранения биологической ширины, которая начинает определяться в момент установки формирователя десны; завершение формирования биологической ширины происходит через восемь недель. Это биологическое уплотнение является единственной защитой остеоинтегрированного имплантата от бактерий полости рта и потому играет критически важную роль. Таким образом, при адентии существует прямая связь между биотипом десны и толщиной периимплантной мягкой ткани.

Представляется, что толщина мягкой ткани, необходимая для защиты кости вокруг имплантатов, составляет 4 мм, что больше биологической ширины при наличии естественных зубов. Существует два пути формирования биологической ширины при установке имплантатов: с утратой костной ткани альвеолярного гребня и без резорбции кости. Ответ на вопрос, какой из них является более предпочтительным, очевиден и не нуждается в комментариях.

embedImagecenter("Imagecenter_1_2185",2185, "large");

Что же необходимо предпринять в случае недостаточной толщины мягкой ткани на момент установки имплантата? Четких рекомендаций на этот счет не существует, однако какие-то меры нужны, иначе резорбция альвеолярной кости становится неизбежной. Это особенно важно в случае коротких имплантатов, популярность которых сегодня растет. В современной клинической практике имплантат длиной 8 мм уже не считается коротким, и у стоматологов имеется достаточно доказательств того, что имплантаты длиной 6 мм работают не хуже, чем модели большей длины, даже в области жевательных зубов обеих челюстей. Попытаемся, тем не менее, представить результаты установки имплантата длиной 6 мм в области жевательных зубов нижней челюсти, где высота мягкой ткани зачастую мала. Формирование биологической ширины неизбежно приведет к утрате примерно 2 мм высоты альвеолярного гребня, так что остеоинтегрированными окажутся лишь две трети имплантата. Очевидно, что при этом возникнет существенный риск утраты имплантата, особенно с учетом соотношения его длины и высоты реставрации. Сегодня некоторые изготовители уже начали выпускать имплантаты длиной 4 мм, что делает фактор толщины мягкой ткани еще более значимым.

Каким же должен быть подход к решению данной проблемы? Существует несколько мнений, и некоторые из них уже исследованы клинически, а некоторые базируются на практическом опыте. Первой в голову приходит мысль об установке имплантата ниже уровня альвеолярного гребня (рис. 4). При этом необходимо помнить, что между имплантатом и альвеолярным нервом должно быть достаточное расстояние, не менее 1 мм.

Само по себе «заглубление» имплантата, разумеется, не предотвращает утраты альвеолярной кости, поскольку в области микрозазора между имплантатом и абатментом образуется воспалительный инфильтрат, который в любом случае приводит к резорбции кости; тем не менее, при таком подходе существует вероятность отсутствия последующей рецессии мягкой ткани и обнажения шероховатой поверхности имплантата, часто наблюдаемых при резорбции кости. Хорошо известно, что результатом обнажения шероховатой поверхности имплантата является усиленная аккумуляция бактериального налета и развитие периимплантита. Другими словами, судьба такого имплантата целиком зависит от тщательной гигиены, которую большинство пациентов поддерживать не в состоянии.

Другой подход заключается в изменении профиля кости в ходе препарирования ложа; данный метод особенно эффективен при недостаточной ширине гребня. Осторожное удаление части кости и ее сглаживание позволяют не только получить плоскую поверхность достаточной ширины, но и увеличить толщину мягкой ткани в области установки имплантата (рис. 5). Тем не менее, хотя некоторые клиницисты могут считать этот подход приемлемым, надежных клинических доказательств того, что он позволяет увеличить толщину мягкой ткани и предотвратить резорбцию кости, нет.

Следовательно, необходимо направить мысль в иное русло и рассмотреть третий подход, заключающийся в увеличении толщины мягкой ткани, что, по мнению автора, является наиболее логичным. Аугментация ткани компенсирует недостаток ее толщины. В статье, опубликованной еще в 2009 году, наша группа предложила клиницистам «увеличивать толщину тонкой слизистой оборочки перед установкой имплантатов», так что данная концепция, по сути, не является совершенно новой [1]. Идея состоит в том, чтобы помещать некий аутогенный, аллогенный или ксеногенный материал поверх имплантата для увеличения толщины мягкой ткани после заживления.

Использование соединительнотканного трансплантата считается золотым стандартом аугментации мягкой ткани вокруг имплантатов. Эта техника, однако, обладает рядом серьезных недостатков, среди которых следует назвать послеоперационную болезненность донорского участка и сложность самой процедуры получения трансплантата. Следовательно, аллогенные материалы можно рассматривать в качестве эффективной альтернативы. На сегодня использование бесклеточной кожной матрицы является единственным методом, подкрепленным надежными клиническими испытаниями, включая контролируемое проспективное клиническое исследование [2]. В рамках последнего имплантаты установили трем группам пациентов с (A) тонкой мягкой тканью, (B) мягкой тканью достаточной толщины и (C) тонкой мягкой тканью, аугментированной с помощью бесклеточной кожной матрицы (AlloDerm, BioHorizons). Рентгенологическое обследование показало сокращение рецессии десны с 1,74 мм в группе A до 0,32 мм в группе B. Кроме того, толщина мягкой ткани после аугментации увеличилась на 2,33 мм, с 1,50 мм до 3,83 мм (рис. 6a и b). Данное исследование доказывает, что недостаток толщины мягкой ткани, необходимой для формирования биологической ширины без утраты альвеолярной кости, можно компенсировать за счет применения бесклеточной кожной матрицы на этапе установки имплантатов.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что толщина мягкой ткани оказывает огромное влияние на успех имплантологического лечения. Только признав важность этого фактора, стоматологи могут продвинуться вперед в деле предотвращения утраты альвеолярной кости, используя для этого такой прием, как увеличение толщины мягкой ткани вокруг имплантата.

От редакции: список литературы можно получить в издательстве.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International