Dental Tribune Russia

Тактильный подход при использовании никель-титановых файлов

By Андреас Хабаш
July 15, 2021

Очищение и препарирование всего объема системы корневых каналов зачастую представляет собой весьма непростую задачу. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) может заметно облегчать постановку диагноза и анализ сложной внутренней анатомии зуба, а предварительно сгибаемые никель-титановые файлы – прохождение и препарирование сильно изогнутых каналов. В настоящей статье описан клинический случай, демонстрирующий использование тактильного отклика таких файлов для более эффективной обработки систем корневых каналов со сложной анатомией.

Самой трудной задачей эндодонтиста по-прежнему остается полное, всеобъемлющее препарирование корневого канала. Сегодня такие методы визуализации, как КЛКТ, помогают детально изучить особенности системы корневых каналов конкретного зуба. Хорошее знание анатомии также позволяет уверенно осуществлять препарирование. Не последнюю роль в обеспечении качества препарирования играют и инструменты: несмотря на появление новых инструментальных средств, чрезвычайно гибкие никель-титановые файлы продолжают пользоваться популярностью, поскольку дают хорошо знакомый стоматологу тактильный отклик. Представленный в настоящей статье клинический случай демонстрирует применение техники «тактильно-контролируемой активации» (TCA).

 

Клинический случай: необратимый пульпит зуба 17

Пациент 55 лет обратился в нашу клинику с жалобой на острую боль в области жевательных зубов верхней челюсти справа. Тщательный осмотр позволил локализовать источник боли, которым оказался зуб 17 (рис. 1). По результатам клинического и рентгенологического обследования диагностировали необратимый пульпит. Для облегчения состояния пациента требовалось немедленное эндодонтическое вмешательство. Малый диаметр корневых каналов сулил определенные трудности в процессе препарирования (рис. 2).

При лечении любого пациента стоматолог должен предвидеть отклонения от описываемой в учебниках «образцовой» анатомии системы корневых каналов. Так, в данном клиническом случае мезиально-щечный канал (MB1) был смещен далеко от центра зуба. Кроме того, имелись основания предполагать наличие второго мезиально-щечного канала (MB2) в непосредственной близости от MB1. Таким образом, препарирование всех каналов было чрезвычайно сложной задачей (рис. 3). Ввиду этого приняли решение провести обследование с помощью КЛКТ, чтобы лучше изучить анатомию системы корневых каналов. Трехмерная съемка позволила точно оценить взаимное расположение трех основных каналов, которые ближе к апексу сливались, образуя два канала (рис. 4a–c), и соответствующим образом спланировать вмешательство. Изолировав зуб с помощью коффердама и обеспечив доступ к каналам, лечение провели с помощью предварительно сгибаемых никель-титановых файлов, хорошо зарекомендовавших себя особенно в контексте препарирования узких каналов.

Быстрая смена инструментов

В ходе тщательного препарирования корневого канала необходимо стараться по возможности сохранить его исходную форму. Для этого нужно в первую очередь обеспечить прямой доступ к каналу, расширить его устье и сформировать «ковровую дорожку»: эти меры позволяют в дальнейшем следовать естественной форме канала, не модифицируя ее. Кроме того, расположение апикального отверстия должно оставаться неизменным. При ограниченном обзоре в области моляров для препарирования каналов особенно хорошо подходят гибкие никель-титановые файлы, которые прекрасно центруются в канале.

Модульная система никель-титановых файлов HyFlex швейцарской компании COLTENE отличается высочайшей устойчивостью к разрушению. Стоматологу нужно лишь выбрать инструменты подходящего размера и конусности, исходя из показаний и формы канала. Преимущества этих файлов связаны с характеристиками сплава, из которого они изготовлены. Машинным файлам с эффектом «контролируемой памяти» (CM) легко можно придать необходимый изгиб, что также улучшает тактильный отклик при введении инструмента в канал. При этом, в отличие от обычных никель-титановых файлов, инструменты HyFlex практически не обладают памятью формы в привычном смысле слова, что эффективно предотвращает их блокировку в канале и почти полностью исключает риск спрямления или транспортировки канала (рис. 5).

В данном клиническом случае инструменты использовали в такой последовательности: сначала обеспечивали прямой доступ к каналу и расширяли его коронковую треть с помощью файла HyFlex CM 25/08. Затем для формирования «ковровой дорожки» использовали файл HyFlex EDM 10/05. Аббревиатура «EDM» в его названии расшифровывается как «Electrical Discharge Machining» (электроразрядная механическая обработка). Электроискровая эрозия делает поверхность инструмента более твердой, что придает файлу исключительную режущую способность (рис. 6). При препарировании апикальной трети канала использовали технику TCA. Последующую обработку канала производили с помощью инструментов HyFlex CM 15/04, 20/04 и 25/04, то есть, файлов все большего размера, но с одинаковой конусностью. Чтобы моментально переходить от одного инструмента к другому, задействовали два беспроводных контругловых наконечника: пока стоматолог работал с одним из них, ассистент менял файл в другом. Такой подход позволил существенно сократить время процедуры. Для окончательного расширения и формирования каналов использовали файлы 20/06, 30/04 и 40/04 (рис. 7). Такая стандартизированная последовательность инструментов легко запоминается и обеспечивает эффективное и воспроизводимое препарирование. Благодаря эффекту «контролируемой памяти» эти файлы позволяют сохранять форму даже сильно искривленных каналов.

Точное препарирование с помощью техники TCA

Так называемая техника «тактильно-контролируемой активации» (TCA), примененная в данном клиническом случае, обеспечивает безопасное и предсказуемое препарирование корневых каналов. Она была подробно описана Chaniotis и соавт. В общих чертах тактильный подход подразумевает активацию машинного никель-титанового файла уже внутри канала для выполнения одиночного движения.

Принцип работы очень прост: после вскрытия пульпарной камены и локализации устьев каналов формируют «ковровую дорожку» (рис. 8). Затем первый предварительно согнутый файл с «контролируемой памятью» вводят в канал до уровня, на котором ощущается максимальное сопротивление. Наконечник включают только тогда, когда заметное трение инструмента о дентинные стенки позволяет клиницисту оценить направление и форму канала. После этого машинный файл продвигают вглубь канала одним движением до тех пор, пока сопротивление не начнет препятствовать его дальнейшему ходу в направлении апекса. Инструмент извлекают из канала, очищают от дентинной стружки и осматривают на предмет деформаций. Канал промывают, и инструмент еще раз вводят на ту же глубину, чтобы подтвердить проходимость канала, прежде чем выполнить следующий этап препарирования в технике TCA и продвинуть файл ближе к апексу.

При повторном пассивном введении предварительно согнутого никель-титанового файла он оказывается на уровне, до которого канал был препарирован при первом проходе. После включения наконечника инструмент продвигается в направлении апекса, еще ближе к рабочей длине. Работа с файлом данного размера считается завершенной, если его можно ввести в канал на рабочую длину без вращения. Такая тактильно-контролируемая активация позволяет успешно препарировать на рабочую длину даже каналы сложной анатомии. В случае сильно изогнутых или узких каналов с помощью пассивно введенного предварительно согнутого никель-титанового файла можно оценить направление канала за изгибом. На уровне, где ощущается максимальное сопротивление дентина, файл активируют, однако не продвигают в канал, а немедленно извлекают из него. При следующем введении инструмента можно почувствовать, что режущие кромки файла вступают в контакт с дентином много глубже. Эта техника, основанная на тактильном отклике, помогает безопасно прозондировать и апикальную треть канала. Постепенное, осторожное продвижение вглубь канала позволяет оптимально очистить его с минимальной экструзией дентинной стружки или даже вовсе без таковой.

Помимо умного «тактильного» подхода, важную роль в успехе лечения играет тщательная очистка канала при смене инструментов. В данном случае для удаления остатков дентинной стружки и инфицированной ткани использовали гипохлорит натрия (NaOCI) и ЭДТА. После просушивания каналов их тщательно запломбировали по методу вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи (рис. 9). Послеоперационная рентгенограмма демонстрирует результаты успешного лечения: полную обтурацию трех узких основных корневых каналов при сохранении их первоначальной формы (рис. 10). При последующих контрольных осмотрах зуб оставался бессимптомным, пациент и по сей день не испытывает боли.

Вывод

Умный подход к использованию такого современного инструментария, как передовые методы получения трехмерных изображений и чрезвычайно гибкие никель-титановые файлы, значительно упрощает повседневную работу эндодонтиста. Необходимо осторожное, тактильное зондирование корневых каналов: оно позволяет безопасно и тщательно препарировать даже сильно изогнутые каналы малого диаметра. Для этих целей удобно использовать прочные и при этом гибкие файлы с эффектом «контролируемой памяти», которые можно предварительно согнуть, адаптировав их форму под любые анатомические характеристики корневого канала, чтобы получить необходимый тактильный отклик почти во всех клинических случаях.

 

От редакции: эта статья была опубликована в журнале roots international magazine of endodontics, Vol. 15, № 1/2019. Список литературы можно получить в издательстве.

 

Рис. 1–4, 8–10 любезно предоставлены автором.

 

Рис. 5–7 любезно предоставлены компанией COLTENE.

 

Контактная информация

Доктор Андреас Хабаш (Andreas Habash) с 2010 года работает в стоматологической клинике города Кам (Германия) вместе со стоматологом-хирургом доктором Andrea Jung. С 1986 по 1992 год он изучал стоматологию в Университете им. Фридриха-Александра в Эрлангене (Германия). С 1997 года доктор Habash является сертифицированным членом Немецкого общества эндодонтии и травматологии (DGET), Ассоциации дипломированных эндодонтистов Германии (VDZE) и Европейского эндодонтического общества (ESE). Доктор Habash много выступает с докладами и лекциями по эндодонтии и использованию фотографической съемки и микроскопов в стоматологии.

 

Bürgermeister-Zimmermann-Straße

93413 Cham

Germany (Германия)

praxis@zahnarzt-cham.com

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International