Dental Tribune Russia

Сверхкомплектные зубы: диагностика и лечение

By Хавьер Мартинез Осорио, Себастьяна Арройо Боте, Испания
July 01, 2015

 Пациентка 17 лет обратилась в нашу клинику в связи с изменением цвета левого центрального резца верхней челюсти (зуба 21), замеченным ею двое суток назад. Клинический осмотр показал, что зуб 21 имеет по сравнению с остальными зубами более темный оттенок. Обследовав зуб и получив отрицательные результаты тестов на витальность зуба, диагностировали некроз пульпы.

 Дифференциальную диагностику начали со сбора анамнеза. Пациентка прошла ортодонтическое лечение и подверглась удалению сверхкомплектных фронтальных зубов верхней челюсти. О травмах резцов пациентка ничего вспомнить не могла.
Получили ортопантомограмму, которая показала наличие области разрежения на уровне верхушки корня зуба 21. Затем получили трехмерное компьютерное томографическое изображение (КТ), которое позволило выявить наличие сверхкомплектного зуба в периапикальной области зуба 21, расположенного с небной стороны и ориентированного вверх. Диагностировали некроз, вызванный компрессией сосудисто-нервого пучка зуба 21 вследствие увеличения фолликула сверхкомплектного зуба при его прорезывании.
Провели пульпэктомию и удаление сверхкомплектного зуба. В ходе удаления отметили отечность сосудисто-нервного пучка зуба 21 и застойные явления в ней, что и стало причиной некроза пульпы.

Клинический случай
Пациентка 17 лет, четырьмя годами ранее прошедшая ортодонтическое лечение, была направлена в нашу клинику по поводу изменения цвета центрального левого резца верхней челюсти, продолжавшегося на протяжении последних 48 часов. Выявили изменение цвета зуба (рис. 1) и легкую боль, которую купировали с помощью нестероидного противовоспалительного препарата. При первом посещении лечащего терапевта проверка витальности зуба показала слабую реакцию со стороны последнего. После этого пациентку направили к специалисту.

embedImagecenter("Imagecenter_1_1863",1863, "large");

К моменту посещения эндодонтиста зуб приобрел серо-коричневый цвет. Кроме того, теперь проверка витальности давала отрицательный результат. Сделали периапикальные рентгенограммы области зуба 21 (рис. 2), позволившие выявить на уровне верхушки корня резца наличие сверхкомплектного зуба, растущего в направлении дна носовой пазухи. Приняли решение о необходимости КТ для изучения расположения сверхкомплектного зуба и оценки возможности его удаления.
Компьютерная томограмма показала расположение сверхкомплектного зуба по отношению к корням соседних зубов, подтвердив, что он растет в направлении периапикальной области зуба 21, то есть, в совершенно противоположном нормальному направлении. Объемная реконструкция позволяет ознакомиться с этим феноменом во всех подробностях (рис. 3–6).
Провели эндодонтическое лечение зуба 21, в ходе которого удалили гиперемированную пульпу, что сопровождалось некоторым кровотечением. Чтобы облегчить решение последующих задач, намеренно выбрали более длинный, чем требовалось, гуттаперчевый штифт (рис. 7–9).
Отслоили полулунный лоскут в периапикальной области зуба 21; чтобы обнажить коронку сверхкомплектного зуба, с помощью круглого бора 0,23 в прямом наконечнике провели минимальную резекцию корня примерно на 2 мм без препарирования фальца. Коронку сверхкомплектного зуба рассекли посередине, верхнюю треть удалили (рис. 11). Между средней и пришеечной областью сделали отверстие, чтобы приподнять оставшуюся часть сверхкомплектного зуба (рис. 12) и полностью удалить ее через костное окно, препарированное для резекции верхушки корня (рис. 13), минимально травмировав кость и корни резцов.
Отек периодонтальной связки, сжатой в результате увеличения фолликула сверхкомплектного зуба при его прорезывании, вызвал недостаток кровоснабжения пульпы левого центрального резца; клиническая картина представлена на рис. 14 (отек виден под кровеостанавливающим инструментом).
Затем с помощью ультразвуковой системы Satelec и подходящего наконечника провели ретроградную обтурацию. Канал обтурировали с помощью материала SuperEBA (Bosworth), обеспечив герметизацию на уровне апекса (рис. 15 и 16). Провели репозицию лоскута и ушили его шелком (рис. 17), швы сняли через семь дней.
Удаленный сверхкомплектный зуб представлен на рис. 18.
Через два месяца после вмешательства провели внутреннее отбеливание резца. На последних двух иллюстрациях представлены клиническая картина (рис. 19) и рентгенограмма (рис. 20) через три месяца после лечения.

Обсуждение
Компьютерную томографию, широко применяемую в эндодонтии (для выявления трещин и переломов) и в имплантологии, пока еще редко используют для получения диагностических данных при планировании хирургических вмешательств. Между тем, значимость и подробность информации, которую позволяет получить данная технология, особенно в отношении расположения сверхкомплектных зубов, указывают на необходимость включения КТ в протокол планирования хирургического лечения.
Вторым важным моментом является способ обеспечения доступа к сверхкомплектному зубу. Путь к нему можно было проложить с небной стороны, однако КТ показала, что препарирование с вестибулярной стороны сопряжено с меньшими рисками, обеспечивает лучший обзор и является более щадящим по отношению к важным анатомическим структурам, например, соседним зубам, уменьшая вероятность их случайного повреждения и возникновения ятрогенных осложнений.
Еще одним существенным аспектом является патофизиологический механизм возникновения некроза пульпы. Имелось подозрение на апикальную или периапикальную резорбцию зуба 21 вследствие прорезывания сверхкомплектного зуба и вторичного остеолизиса, который нельзя было исключать. Для удаления максимально возможного количества клеток, участвующих в резорбтивно-деструктивном процессе, выполнили резекцию верхушки корня. Тем не менее, гиперемия пульпы указывала на то, что наиболее вероятной причиной некроза являлся венозный застой в питающем резец сосудистом сплетении в области апекса.
Наконец, последний вопрос заключается в том, когда следует удалять сверхкомплектные зубы. Наиболее благоприятным периодом является время до появления каких бы то ни было признаков патологии. Это подразумевает индивидуальный подход к каждому пациенту, а также клинический и рентгенологический контроль для определения наиболее подходящего для удаления сверхкомплектного зуба момента.

Вывод
Сверхкомплектные зубы встречаются у 0,1–3,8% взрослых. Одним из возможных осложнений является некроз пульпы соседних зубов; ввиду этого стоматологи при диагностике должны учитывать возможность наличия сверхкомплектных зубов, особенно в случае пациентов с некрозом пульпы, но без стоматологических травм в анамнезе.

От редакции: статья была опубликована в международном журнале о компьютерной томографии в стоматологии – cone beam № 01/2015.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Russia No. 2, 2020

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International