Dental Tribune Russia

Реабилитация всей полости рта при хроническом кариесе

By Эра Назарян, США
December 25, 2016

 Если пациент долгое время пренебрегает гигиеной полости рта, такие заболевания, как кариес и пародонтит, могут достичь той стадии, которая до появления имплантатов считалась совершенно безнадежной. Раньше у клиницистов не было иного выбора, кроме как удалить не подлежащие восстановлению зубы и установить полный зубной протез, который, хотя номинально и позволял пациенту осуществлять основные функции, был чрезвычайно далек от совершенства с точки зрения точности посадки, удобства и ретенции . Не будучи как следует закреплен, такой протез легко соскальзывал с десны, мешая говорить и пережевывать пищу.

Проблема усугублялась рецессией десны, неизбежно возникавшей после утраты или удаления зубов. Сегодня стоматологи, вооруженные новейшими имплантатами, современными реставрационными материалами и передовыми цифровыми технологиями, могут оказывать пациентам помощь гораздо более высокого качества. Полный протез с опорой на имплантаты обеспечивает несопоставимый с прежним уровень комфорта, функциональности и качества жизни [2,3]. Кроме того, имплантаты в определенной степени сдерживают резорбцию кости [4]. Таким образом, реставрация с опорой на имплантаты не только обладает хорошей эстетикой и функциональностью, но и помогает сохранить архитектуру альвеолярного гребня, а следовательно – полости рта и лица. Это весьма положительно сказывается на уверенности пациента в себе, его эмоциональном здоровье и социальных контактах [5].

embedImagecenter("Imagecenter_1_2635",2635, "large");

Итак, сегодня имплантологическое лечение позволяет помочь даже пациентам с тяжелейшими стоматологическими заболеваниями; зубы, не подлежащие восстановлению, удаляют, замещают их имплантатами и устанавливают полные протезы, максимально близкие к натуральным зубам по эстетике и функциональности. Этот вариант следует предлагать абсолютно всем пациентам, которым в принципе показана установка имплантатов, поскольку зачастую люди, изначально не готовые к финансовым затратам, сопряженным с высококачественным лечением, находят на него средства, оценив предполагаемые результаты. Кроме того, пациентов необходимо информировать обо всех долгосрочных преимуществах и недостатках как традиционных полных протезов, так и ортопедических конструкций с опорой на имплантаты; только так пациент может принять взвешенное решение по вопросу, значительно влияющему на качество жизни. Ниже представлен клинический случай имплантологической реабилитации всей полости рта при тяжелом кариесе. План лечения позволил в полной мере использовать преимущества имплантатов, современных реставрационных материалов и высокоточных, цифровых средств диагностики, моделирования и изготовления реставраций; в результате, несмотря на кажущуюся безнадежность случая, были достигнуты предсказуемые и эстетичные результаты. Данный пример показывает, что даже в наиболее тяжелых, запущенных случаях можно добиться превосходного долгосрочного прогноза, восстановив не только зубы, но и кость, мягкие ткани, а также самооценку пациента и качество его жизни.

Клинический случай
Пациент 36 лет обратился в нашу клинику в связи с тяжелым кариесом и локализованным пародонтитом (рис. 1a–c). Помимо того, что пациент не посещал стоматолога более 20 лет, на момент обращения к нам он проходил лечение от метамфетаминовой зависимости, одним из результатов которой стала привычка стискивать зубы и бруксизм, приведшие к сильной стираемости зубов. Длительное отсутствие лечения в сочетании с парафункциональными привычками сделало зубы пациента, пораженные кариесом, не подлежащими восстановлению (рис. 2). Кроме того, разрушение зубов пациента сопровождалось заметной рецессией десны и резорбцией кости.
Хотя пациент долгое время избегал посещения стоматологов, боль и дискомфорт в конце концов вынудили его обратиться за помощью. Поиски места, где он смог бы в кратчайшие сроки пройти комплексное лечение, привели его в нашу клинику. При первом посещении стало понятно, что пациент стыдится состояния своих зубов.
Пациенту было необходимо предложить вариант лечения, который позволил бы восстановить эстетику и функциональность полости рта. Пациенту объяснили, что по совершенно объективным причинам его натуральные зубы не подлежат восстановлению, и описали весь спектр вариантов, от традиционных полных протезов до полных протезов с опорой на имплантаты. Чтобы помочь пациенту определиться с выбором, ему продемонстрировали исходные и заключительные фотографии, сделанные в похожих клинических случаях. Пациент выбрал полные несъемные протезы с опорой на имплантаты. Составили план лечения, предусматривавший удаление зубов, установку восьми имплантатов на каждой челюсти, изготовление индивидуализированных титановых абатментов Inclusive, промежуточных реставраций BioTemps (Glidewell Europe GmbH; Франкфурт-на-Майне, Германия) и окончательных несъемных металлокерамических протезов. При установке имплантатов и изготовлении ортопедических конструкций предполагалось использовать новейшие цифровые технологии, заметно повышающие точность работы.
Ввиду относительной молодости пациента и наличия у него такой парафункциональной привычки, как бруксизм, запланировали установку восьми имплантатов на каждой челюсти, чтобы максимально распределить окклюзионные нагрузки, сохранить кость альвеолярного гребня и улучшить долгосрочный прогноз. Резорбция альвеолярных гребней обеих челюстей обусловила необходимость в аугментации кости до установки имплантатов. Индивидуализированные абатменты должны были позволить оптимальным образом разместить протезы, чтобы добиться максимально эстетичных результатов. Хотя наилучшим решением в данном клиническом случае стали бы прочные и надежные полные протезы из циркония BruxZir (Glidewell Europe GmbH; Франкфурт-на-Майне, Германия), на тот момент компания Glidewell еще не наладила их производство. Ввиду этого запланировали установку металлокерамических протезов, полностью отказавшись от акрила, подверженного изменению цвета, износу и поломкам. Протезы должны были быть снабжены десневыми масками, выполненными путем послойного нанесения розовой керамики. Пациенту рассказали обо всех аспектах лечения, получили его согласие. Атравматично удалили все зубы пациента с помощью щипцов Physics (Golden Dental Solutions Inc.; Детройт, США), использование которых позволило избежать повреждения кости вокруг зубов. Постэкстракционные лунки заполнили костнопластическим материалом, чтобы сохранить их и восстановить альвеолярные гребни, подготовив, таким образом, оптимальные условия для установки имплантатов. Установили временные протезы, которые заранее изготовили по оттискам, полученным при первом посещении (рис. 3).
Примерно через пять месяцев провели конусно-лучевое компьютерное томографическое (КЛКТ) сканирование. Мягкие ткани демонстрировали превосходное заживление (рис. 4a и b). Томограмма подтвердила, что костная пластика прошла успешно, и объем кости достаточен для установки имплантатов. Данные КЛКТ использовали при разработке цифрового плана размещения имплантатов на участках с наиболее благоприятным состоянием кости в соответствии с основными принципами имплантации по Carl Misch [6]. Чтобы обеспечить точную установку имплантатов, изготовили хирургические шаблоны (рис. 5a и b).
В следующее посещение провели примерку хирургических шаблонов с опорой на мягкие ткани, подтвердили точность их посадки. Шаблоны прочно зафиксировали на деснах пациента с помощью штифтов (рис. 6). Доступ к кости обеспечили с помощью мукотома, избежав благодаря этому отслоения лоскута и минимизировав травматизацию десны. Препарирование выполнили с помощью направляющих гильз на шаблонах, что позволило точно контролировать глубину и наклон лож имплантатов (рис. 7).
На каждой челюсти установили по восемь имплантатов BioHorizons Laser-Lok (BioHorizons; Бирмингем, МША); дистально расположенные имплантаты имели размер 5,7, остальные – 4,5 мм. После установки формирователей десны временные протезы слегка модифицировали, чтобы пациент мог продолжать пользоваться ими в период заживления и остеоинтеграции. Через четыре месяца получили оттиски. Сняв формирователи десны, отметили оптимальное заживление мягких тканей вокруг имплантатов (рис. 8a и b). На имплантатах зафиксировали слепочные колпачки (рис. 9). Оттиски обеих челюстей получили по методу закрытой ложки с помощью винилполисилоксана Take 1 Advanced (Kerr Corp.; Ориндж, США; рис. 10a и b). В то же посещение методом отсоса на шаблоне с применением термоформируемого материала получили оттиски и зарегистрировали окклюзию в присутствии временных протезов, чтобы предоставить лаборатории шаблон для моделирования окончательных металлокерамических реставраций (рис. 11).
По оттискам челюстей лаборатория создала рабочие модели и изготовила восковые окклюзионные валики (рис. 12). Разместив валики в полости рта пациента и затянув временные цилиндрические винты, зарегистрировали соотношение челюстей (рис. 13). В результате сильной стираемости зубов высота окклюзии заметно уменьшилась. Измерив расстояния от носа до подбородка пациента при максимальном бугорково-фиссурном контакте зубов-антагонистов, лаборатории дали задание увеличить высоту окклюзии на 2 мм. Затем на основании данных сканирования рабочих моделей с помощью программы CAD смоделировали индивидуализированные титановые абатменты Inclusive (Glidewell Europe GmbH; Франкфурт-на-Майне, Германия) для обеих челюстей. Провели примерку изготовленных по методу CAD/CAM абатментов на моделях, чтобы убедиться в точности их посадки; абатменты использовали при создании окончательных протезов (рис. 14a и b). С помощью данных о соотношении челюстей и оттисков временных протезов в лаборатории изготовили диагностическую восковую модель, послужившую отправной точкой для моделирования металлокерамических реставраций (рис. 15). По результатам предварительного моделирования изготовили протезы BioTemps из полиметилметакрилата (ПММА), который с одной стороны позволяет внести корректировки в ходе примерки, а с другой – обладает достаточной прочностью в качестве материала временных протезов (рис. 16). Рабочие модели вместе с индивидуализированными абатментами и промежуточными протезами BioTemps передали в клинику для примерки и оценки. В следующее посещение с помощью акриловых ключей, предоставленных лабораторией, установили абатменты (рис. 17). Убедившись в точности посадки абатментов, их зафиксировали с необходимым вращающим моментом, обеспечив при этом идеальный вестибулярный профиль и поддержку мягких тканей. Сделали контрольную рентгенограмму, после чего винтовые отверстия абатментов загерметизировали.
После этого провели примерку протезов BioTemps, которые также продемонстрировали точную посадку (рис. 18a и b). Эти реставрации зафиксировали на абатментах с помощью временного цемента, оценили фонетику, эстетику, окклюзию и функциональность (рис. 19). В протезы BioTemps внесли незначительные изменения, после чего пациент носил их в течение четырех недель. Это было необходимо, чтобы убедиться в том, что пациент доволен видом, удобством и функциональностью протезов, перед тем, как приступить к изготовлению окончательных ортопедических конструкций из металлокерамики. Пациент одобрил временные протезы; после этого получили их альгинатные оттиски, а также заново зарегистрировали окклюзию для соответствующей корректировки моделей окончательных реставраций. Также были получены оттиски абатментов в полости рта пациента; по этим данным в лаборатории изготовили модели для работы над металлокерамическими протезами. На моделях реставраций BioTemps разметили границы десневых масок и передали их в лабораторию вместе с инструкциями по внесению последних изменений.
Окончательные реставрации были изготовлены методом послойного нанесения керамики на металлический каркас. Десневые маски выполнили из розовой керамики в соответствии с разметкой на моделях реставраций BioTemps и принципами метода Misch FP3 (Fixed-Prosthesis-3) [6]. Наличие оттиска абатментов, размещенных в полости рта пациента, обеспечило точную посадку реставраций (рис. 20).
При следующем, заключительном, посещении провели примерку окончательных реставраций, сделали контрольную ортопантомограмму, с помощью которой подтвердили точность посадки ортопедических конструкций (рис. 21). Окончательные протезы демонстрировали именно ту посадку, эстетику и функциональность, которых пациент ожидал после нескольких недель ношения временных протезов BioTemps, послуживших моделью для окончательных ортопедических конструкций (рис. 22a–c). Пациент был чрезвычайно доволен результатами лечения, которое позволило восстановить его зубы, десны, а также самооценку и качество жизни. Пациента снабдили каппой, которую ему следует надевать на ночь, чтобы защитить протезы от последствий своих парафункциональных привычек (рис. 23).

Вывод
Предсказуемость имплантологического лечения и широкие возможности, которые дают современные реставрационные материалы, позволяют клиницистам осуществлять успешную реабилитацию даже в самых, казалось бы, безнадежных случаях и устранять ущерб, вызванный многолетним безответственным отношением пациентов к своему стоматологическому здоровью. Восстановление функций зубных рядов влечет за собой и восстановление эстетики лица, что чрезвычайно важно для эмоционального состояния и социальной жизни пациентов. Вне зависимости от финансовой ситуации пациента и того решения, которое он в конечном счете примет, пациент просто обязан узнать о такой возможности замещения не подлежащих восстановлению зубов, как полные зубные протезы с опорой на имплантаты. Вместе с повышением точности, рентабельности и универсальности имплантологического лечения растет и число пациентов, готовых согласиться на него.
От редакции: статья воспроизводится с разрешения компании Glidewell Laboratories, которая в данном клиническом случае осуществила все работы в рамках лабораторного этапа. Список литературы можно получить в издательстве. Статья была опубликована в международном журнале цифровой стоматологии CAD/CAM № 01/2016.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International