Всего 20 лет назад адгезивы четвертого поколения произвели революцию в реставрационной стоматологии, предоставив в распоряжение врачей предсказуемую технику фиксации реставраций как к эмали, так и к дентину . Менее чем через пять лет после этого усовершенствование иономерных и композитных материалов позволило успешно замещать дентин и эмаль.

В 2003 году появились первые селективные боры, удаляющие только пораженные ткани зуба [2]. Эта революционная инновация существенно изменила современную стоматологию. В течение предшествовавших десяти лет адгезивные системы и новые композиты вытеснили амальгаму и стали основными реставрационными материалами.
За эти годы мы стали свидетелями появления усовершенствованных адгезивов пятого–седьмого поколений [3,4], микрогибридных и наногибридных композитов, светодиодных полимеризационных ламп, лазеров для работы с мягкими тканями [5–7] и множества других вспомогательных технологий, сделавших стоматологическое лечение более простым, быстрым [8] и предсказуемым [9,10]. Эти инновации были не столько революционными, сколько эволюционными: они возникали на основе уже существующих технологий, которые постепенно совершенствовались и упрощались.
К трем основным проблемам, с которыми клиницисты сталкиваются в настоящее время, относятся:
-определение границ препарирования (дифференциация инфицированного и пораженного дентина и определение объема удаляемой структуры зуба с учетом необходимости обеспечения долгосрочного успеха) [11–13];
-дезинфекция препарированного дентина (уничтожение всех бактерий для предотвращения вторичного кариеса) [14,15] и
-упрощение метода реставрации (сокращение количества этапов и чувствительности метода к техническим погрешностям работы при восстановлении функции и формы зуба).
Недавние достижения в развитии технологий позволяют в значительной степени устранить эти проблемы и способствуют еще большей предсказуемости лечения.

 

Определение границ препарирования
Боры SmartBurs II второго поколения (SS White) представляют собой селективные полимерные инструменты, разработанные для решения задачи ограничения объема препарирования, то есть, для удаления инфицированного дентина (размягченной и не подлежащей реминерализации структуры зуба) [16] при сохранении пораженного дентина (инфицированной структуры зуба, которую можно реминерализовать; Рис. 1). Селективность удаления тканей зуба с помощью низкоскоростных боров SmartBurs II основана на твердости, а не на окрашивании ткани. Специально подобранная твердость инструмента по Кнупу (большая, чем у инфицированного, но меньшая, чем у здорового дентина) позволяет бору селективно удалять только мягкий кариозный дентин, тогда как здоровая ткань остается нетронутой.

Карбидный или алмазный бор может случайно пройти через тонкий слой оставшегося дентина и повредить пульпу (Рис. 2 и 3). Боры SmartBurs II не в состоянии преодолеть сопротивление здорового дентина (Рис. 4 и 5). Эти инструменты используют после того, как первичное вскрытие полости обеспечивает доступ к глубоким кариозным поражениям. Если кариозное поражение находится на поверхности зуба, такой бор, как правило, можно применять без введения местной анестезии, поскольку инструмент не травмирует и не обнажает дентинные канальцы здоровой ткани (Рис. 7).

Дезинфекция полости
Хорошо известно, что после препарирования – вне зависимости от его качества, тактильной твердости ткани и отсутствия ее окрашивания – в полости сохраняется некоторое количество бактерий. Сегодня у стоматолога есть возможность существенно снизить вероятность присутствия жизнеспособных бактерий под реставрацией за счет специфического использования химических средств, способных проникать в эмаль и дентин на 2–3 мм. Эти средства эффективно сокращают жизнеспособность бактерий и обеспечивают последующую реминерализацию поврежденных структур зуба.

К методам химического воздействия, доказавшим свою эффективность в качестве поверхностных бактерицидов, относятся:
-Система фотоактивируемой дезинфекции ASEPTIM Plus (SciCan; Рис. 8) [17]. Это компактное устройство позволяет прицельно окрашивать липосомы оболочек бактериальных клеток с помощью хлорида толония. Затем окрашенные липосомы подвергаются воздействию света красного светодиода, который выделяет ионы кислорода (Рис. 9). Эти ионы разрушают липосомы, повреждают оболочку клеток и уничтожают бактерии.
-Ионы оказывают на бактерии мгновенное и селективное токсичное воздействие. Необходимый бактерицидный эффект обеспечивается при весьма низкой концентрации озона [18–20].
-Аппарат Healozone (CurOzone USA; Рис. 10). Ионы озона генерируются устройством и поступают на поверхность зуба через наконечник. Озон в высокой концентрации чрезвычайно эффективно разрушает оболочку бактериальной клетки и уничтожает бактерии за 20–40 секунд (Рис. 11) [21–24].

Упрощение протокола реставрации
Большинство методов реставрации предполагает использование множества материалов, каждый из которых обладает своими преимуществами, и выполнение многочисленных операций в точном соответствии с подробным описанием процедуры и последовательности действий. Например, микрогибридные композитные материалы демонстрируют исключительную прочность на окклюзионных поверхностях зубов, но при этом обладают плохой текучестью и недостаточной адаптируемостью к краям полости и поднутрениям, а также плохо поддаются формированию. Текучие композиты хорошо адаптируются к морфологии структуры зуба и отлично поддаются полировке, но не способны противостоять прямой окклюзионной нагрузке.

Материал Beautifil Flow Plus (Shofu) относится к новой категории реставрационных материалов – «инъекционных» текучих композитов (Рис. 12). Материал Flow Plus, созданный на основе гиомера, не является ни традиционным, ни текучим композитом, и представляет собой уникальное сочетание этих материалов, обладающее всеми их преимуществами. Его высокопрочное связующее вещество содержит оптимальный объем наполнителей, составляющий 67%.

По сравнению с другими текучими композитами материал Beautifil Flow Plus обладает более высоким пределом текучести, благодаря чему не деформируется под воздействием высоких окклюзионных нагрузок в области жевательных зубов. Отличающийся превосходными физическими характеристиками материал Beautiful Flow Plus показан для реставрации как жевательных зубов, так и зубов фронтальной группы, и подходит для восстановления окклюзионных поверхностей жевательных зубов.

Материал выпускается разной степени вязкости: формируемый не текучий F 00 (Рис. 13) и с низкой текучестью F 03 (Рис. 14); эти модификации материала используются вместе при реставрации по методу «resin cone». Обе разновидности подходят для восстановления окклюзионных поверхностей жевательных зубов. Высокоэластичный материал Beautifil Flow F 10 наносят после адгезива для уменьшения напряжения на границе раздела. Затем с помощью не текучего материала формируют бугорки и краевые гребни. Материал мягко выдавливается из шприца, сохраняет форму и не образует лишних выступов. Композит Beautifil Flow Plus не чувствителен к погрешностям техники, а метод инъекционного нанесения материала в форме конуса заметно сокращает время работы по сравнению с традиционной техникой послойного нанесения композитов. Последним наносят материал Beautifil Flow Plus F 03, который позволяет воспроизвести анатомию окклюзионной поверхности и загерметизировать границы реставрации.

Используемые по отдельности, а лучше – вместе, эти инновационные техники и материалы позволяют эффективно и практично решить перечисленные выше задачи. Ниже подробно описан эффективный протокол лечения с использованием современных достижений в области реставрационной стоматологии.

Клинический метод
Коффердам прокалывают и смазывают водорастворимым средством Wink (Pulpdent; Рис. 15), чтобы облегчить его размещение в межпроксимальной области без риска разрыва. Оттенок реставрационного материала определяют с помощью устройства Vita Easyshade Compact (Vident) в начале процедуры, либо перед наложением коффердама, либо сразу после этого (Рис. 16). Важно зарегистрировать цвет зуба в тот момент, пока он сохраняет влажность; после высушивания зуб приобретает неестественный меловый, непрозрачный вид. Затем зуб высушивают воздухом и используют аппаратный детектор кариеса CarieScan PRO (CarieScan; Рис. 17) для подтверждения расположения и размера кариозного поражения (Рис. 18) [25–28].

Доступ обеспечивают с помощью карбидного бора Great White Gold #2 [29] (Рис. 19) или высокоскоростного алмазного бора TDA #849 (Рис. 20; оба инструмента компании SS White) [30]. После обнажения глубоких кариозных поражений с помощью боров SmartBurs II селективно удаляют мягкий кариозный (инфицированный) дентин (Рис. 21). Конструкция и материал боров SmartBurs II позволяют автоматически определять границы препарирования; дальнейшее вращение бора в полости приводит к абразии инструмента, но не к удалению дентина. Более твердый и подлежащий реминерализации дентин, покрывающий пульпарную камеру, остается интактным (Рис. 22).

Создание реставрации начинают с опционального этапа протравливания; адгезивы седьмого поколения не требуют выполнения этой процедуры. Тем не менее, короткое – 15 секунд или менее – протравливание едва ли ухудшает прочность связи композита с поверхностью полости. Etch-Rite (Pulpdent) наносят сначала на эмаль, а затем на дентин (Рис 23), и смывают большим количеством воды менее чем через 15 секунд (Рис. 24). После этого препарированные поверхности зуба дезинфицируют с помощью устройства ASEPTIM Plus, Ozonix или Healozone: использование каждого из них занимает не более одной минуты и значительно повышает предсказуемость реставрации. Однокомпонентный одноэтапный адгезив BeautiBond седьмого поколения (Shofu) наносят на все отпрепарированные поверхности дентина и эмали (Рис. 25), выжидают 10 секунд, а затем полностью высушивают с помощью воздушного шприца (Рис. 26). После этого адгезив BeautiBond полимеризуют с помощью мощной светодиодной лампы FUSION (DentLight; Рис. 27).

Затем полость заполняют композитом по инновационному методу «resin cone» (который имеет ряд положительных отличий от более трудоемкого и длительного метода послойного нанесения). Формируемый материал Beautifil Flow Plus F 00 с помощью шприца наносят на поверхность полости (Рис. 28). Композит образует конусы в основании щечных бугорков (Рис. 29) и плотно прилегает к стенкам и дну полости. Поскольку материал Flow Plus F 00 является не текучим композитом, он сохраняет свою форму и местоположение вплоть до полимеризации. После этого из материала Flow Plus F 00 формируют конусы в основании язычных бугорков (Рис 30), постепенно заполняя полость до тех пор, пока не будут сформированы основания всех четырех бугорков (Рис. 31). Затем материал полимеризуют с помощью лампы Fusion (Рис. 32). После этого вводят материал Beautifil Flow Plus F 03, который герметизирует границы реставрации (Рис. 33) и заполняет области между конусами (Рис. 34). Композит Plus F 03 обладает низкой текучестью и легко поддается формированию с помощью инструмента Duckhead (Hu-Friedy; Рис. 35) перед окончательной полимеризацией (Рис. 36). Инструмент Duckhead для работы с композитом минимизирует (а во многих случаях исключает) необходимость в корректировке и полировке окклюзионной поверхности реставрации, что дополнительно повышает эффективность данного клинического протокола. Готовая реставрация (Рис. 37) демонстрирует клинические возможности усовершенствованных методов и материалов, доступных сегодня стоматологу.

Вывод
Инновации в области определения границ препарирования, дезинфекции полости и упрощения методов реставрации в очередной раз произвели революцию в стоматологии. Современные клинические процедуры стали совершеннее, быстрее, проще и дают более предсказуемые результаты в долгосрочной перспективе.

От редакции: список литературы можно получить в издательстве.