Dental Tribune Russia

Развитие консервативной стоматологии

By Джордж Фридман, Канада
July 08, 2014

 Всего 20 лет назад адгезивы четвертого поколения произвели революцию в реставрационной стоматологии, предоставив в распоряжение врачей предсказуемую технику фиксации реставраций как к эмали, так и к дентину . Менее чем через пять лет после этого усовершенствование иономерных и композитных материалов позволило успешно замещать дентин и эмаль.

В 2003 году появились первые селективные боры, удаляющие только пораженные ткани зуба [2]. Эта революционная инновация существенно изменила современную стоматологию. В течение предшествовавших десяти лет адгезивные системы и новые композиты вытеснили амальгаму и стали основными реставрационными материалами.
За эти годы мы стали свидетелями появления усовершенствованных адгезивов пятого–седьмого поколений [3,4], микрогибридных и наногибридных композитов, светодиодных полимеризационных ламп, лазеров для работы с мягкими тканями [5–7] и множества других вспомогательных технологий, сделавших стоматологическое лечение более простым, быстрым [8] и предсказуемым [9,10]. Эти инновации были не столько революционными, сколько эволюционными: они возникали на основе уже существующих технологий, которые постепенно совершенствовались и упрощались.
К трем основным проблемам, с которыми клиницисты сталкиваются в настоящее время, относятся:
-определение границ препарирования (дифференциация инфицированного и пораженного дентина и определение объема удаляемой структуры зуба с учетом необходимости обеспечения долгосрочного успеха) [11–13];
-дезинфекция препарированного дентина (уничтожение всех бактерий для предотвращения вторичного кариеса) [14,15] и
-упрощение метода реставрации (сокращение количества этапов и чувствительности метода к техническим погрешностям работы при восстановлении функции и формы зуба).
Недавние достижения в развитии технологий позволяют в значительной степени устранить эти проблемы и способствуют еще большей предсказуемости лечения.

 

embedImagecenter("Imagecenter_1_1291",1291, "large");

Определение границ препарирования
Боры SmartBurs II второго поколения (SS White) представляют собой селективные полимерные инструменты, разработанные для решения задачи ограничения объема препарирования, то есть, для удаления инфицированного дентина (размягченной и не подлежащей реминерализации структуры зуба) [16] при сохранении пораженного дентина (инфицированной структуры зуба, которую можно реминерализовать; Рис. 1). Селективность удаления тканей зуба с помощью низкоскоростных боров SmartBurs II основана на твердости, а не на окрашивании ткани. Специально подобранная твердость инструмента по Кнупу (большая, чем у инфицированного, но меньшая, чем у здорового дентина) позволяет бору селективно удалять только мягкий кариозный дентин, тогда как здоровая ткань остается нетронутой.

Карбидный или алмазный бор может случайно пройти через тонкий слой оставшегося дентина и повредить пульпу (Рис. 2 и 3). Боры SmartBurs II не в состоянии преодолеть сопротивление здорового дентина (Рис. 4 и 5). Эти инструменты используют после того, как первичное вскрытие полости обеспечивает доступ к глубоким кариозным поражениям. Если кариозное поражение находится на поверхности зуба, такой бор, как правило, можно применять без введения местной анестезии, поскольку инструмент не травмирует и не обнажает дентинные канальцы здоровой ткани (Рис. 7).

Дезинфекция полости
Хорошо известно, что после препарирования – вне зависимости от его качества, тактильной твердости ткани и отсутствия ее окрашивания – в полости сохраняется некоторое количество бактерий. Сегодня у стоматолога есть возможность существенно снизить вероятность присутствия жизнеспособных бактерий под реставрацией за счет специфического использования химических средств, способных проникать в эмаль и дентин на 2–3 мм. Эти средства эффективно сокращают жизнеспособность бактерий и обеспечивают последующую реминерализацию поврежденных структур зуба.

К методам химического воздействия, доказавшим свою эффективность в качестве поверхностных бактерицидов, относятся:
-Система фотоактивируемой дезинфекции ASEPTIM Plus (SciCan; Рис. 8) [17]. Это компактное устройство позволяет прицельно окрашивать липосомы оболочек бактериальных клеток с помощью хлорида толония. Затем окрашенные липосомы подвергаются воздействию света красного светодиода, который выделяет ионы кислорода (Рис. 9). Эти ионы разрушают липосомы, повреждают оболочку клеток и уничтожают бактерии.
-Ионы оказывают на бактерии мгновенное и селективное токсичное воздействие. Необходимый бактерицидный эффект обеспечивается при весьма низкой концентрации озона [18–20].
-Аппарат Healozone (CurOzone USA; Рис. 10). Ионы озона генерируются устройством и поступают на поверхность зуба через наконечник. Озон в высокой концентрации чрезвычайно эффективно разрушает оболочку бактериальной клетки и уничтожает бактерии за 20–40 секунд (Рис. 11) [21–24].

Упрощение протокола реставрации
Большинство методов реставрации предполагает использование множества материалов, каждый из которых обладает своими преимуществами, и выполнение многочисленных операций в точном соответствии с подробным описанием процедуры и последовательности действий. Например, микрогибридные композитные материалы демонстрируют исключительную прочность на окклюзионных поверхностях зубов, но при этом обладают плохой текучестью и недостаточной адаптируемостью к краям полости и поднутрениям, а также плохо поддаются формированию. Текучие композиты хорошо адаптируются к морфологии структуры зуба и отлично поддаются полировке, но не способны противостоять прямой окклюзионной нагрузке.

Материал Beautifil Flow Plus (Shofu) относится к новой категории реставрационных материалов – «инъекционных» текучих композитов (Рис. 12). Материал Flow Plus, созданный на основе гиомера, не является ни традиционным, ни текучим композитом, и представляет собой уникальное сочетание этих материалов, обладающее всеми их преимуществами. Его высокопрочное связующее вещество содержит оптимальный объем наполнителей, составляющий 67%.

По сравнению с другими текучими композитами материал Beautifil Flow Plus обладает более высоким пределом текучести, благодаря чему не деформируется под воздействием высоких окклюзионных нагрузок в области жевательных зубов. Отличающийся превосходными физическими характеристиками материал Beautiful Flow Plus показан для реставрации как жевательных зубов, так и зубов фронтальной группы, и подходит для восстановления окклюзионных поверхностей жевательных зубов.

Материал выпускается разной степени вязкости: формируемый не текучий F 00 (Рис. 13) и с низкой текучестью F 03 (Рис. 14); эти модификации материала используются вместе при реставрации по методу «resin cone». Обе разновидности подходят для восстановления окклюзионных поверхностей жевательных зубов. Высокоэластичный материал Beautifil Flow F 10 наносят после адгезива для уменьшения напряжения на границе раздела. Затем с помощью не текучего материала формируют бугорки и краевые гребни. Материал мягко выдавливается из шприца, сохраняет форму и не образует лишних выступов. Композит Beautifil Flow Plus не чувствителен к погрешностям техники, а метод инъекционного нанесения материала в форме конуса заметно сокращает время работы по сравнению с традиционной техникой послойного нанесения композитов. Последним наносят материал Beautifil Flow Plus F 03, который позволяет воспроизвести анатомию окклюзионной поверхности и загерметизировать границы реставрации.

Используемые по отдельности, а лучше – вместе, эти инновационные техники и материалы позволяют эффективно и практично решить перечисленные выше задачи. Ниже подробно описан эффективный протокол лечения с использованием современных достижений в области реставрационной стоматологии.

Клинический метод
Коффердам прокалывают и смазывают водорастворимым средством Wink (Pulpdent; Рис. 15), чтобы облегчить его размещение в межпроксимальной области без риска разрыва. Оттенок реставрационного материала определяют с помощью устройства Vita Easyshade Compact (Vident) в начале процедуры, либо перед наложением коффердама, либо сразу после этого (Рис. 16). Важно зарегистрировать цвет зуба в тот момент, пока он сохраняет влажность; после высушивания зуб приобретает неестественный меловый, непрозрачный вид. Затем зуб высушивают воздухом и используют аппаратный детектор кариеса CarieScan PRO (CarieScan; Рис. 17) для подтверждения расположения и размера кариозного поражения (Рис. 18) [25–28].

Доступ обеспечивают с помощью карбидного бора Great White Gold #2 [29] (Рис. 19) или высокоскоростного алмазного бора TDA #849 (Рис. 20; оба инструмента компании SS White) [30]. После обнажения глубоких кариозных поражений с помощью боров SmartBurs II селективно удаляют мягкий кариозный (инфицированный) дентин (Рис. 21). Конструкция и материал боров SmartBurs II позволяют автоматически определять границы препарирования; дальнейшее вращение бора в полости приводит к абразии инструмента, но не к удалению дентина. Более твердый и подлежащий реминерализации дентин, покрывающий пульпарную камеру, остается интактным (Рис. 22).

Создание реставрации начинают с опционального этапа протравливания; адгезивы седьмого поколения не требуют выполнения этой процедуры. Тем не менее, короткое – 15 секунд или менее – протравливание едва ли ухудшает прочность связи композита с поверхностью полости. Etch-Rite (Pulpdent) наносят сначала на эмаль, а затем на дентин (Рис 23), и смывают большим количеством воды менее чем через 15 секунд (Рис. 24). После этого препарированные поверхности зуба дезинфицируют с помощью устройства ASEPTIM Plus, Ozonix или Healozone: использование каждого из них занимает не более одной минуты и значительно повышает предсказуемость реставрации. Однокомпонентный одноэтапный адгезив BeautiBond седьмого поколения (Shofu) наносят на все отпрепарированные поверхности дентина и эмали (Рис. 25), выжидают 10 секунд, а затем полностью высушивают с помощью воздушного шприца (Рис. 26). После этого адгезив BeautiBond полимеризуют с помощью мощной светодиодной лампы FUSION (DentLight; Рис. 27).

Затем полость заполняют композитом по инновационному методу «resin cone» (который имеет ряд положительных отличий от более трудоемкого и длительного метода послойного нанесения). Формируемый материал Beautifil Flow Plus F 00 с помощью шприца наносят на поверхность полости (Рис. 28). Композит образует конусы в основании щечных бугорков (Рис. 29) и плотно прилегает к стенкам и дну полости. Поскольку материал Flow Plus F 00 является не текучим композитом, он сохраняет свою форму и местоположение вплоть до полимеризации. После этого из материала Flow Plus F 00 формируют конусы в основании язычных бугорков (Рис 30), постепенно заполняя полость до тех пор, пока не будут сформированы основания всех четырех бугорков (Рис. 31). Затем материал полимеризуют с помощью лампы Fusion (Рис. 32). После этого вводят материал Beautifil Flow Plus F 03, который герметизирует границы реставрации (Рис. 33) и заполняет области между конусами (Рис. 34). Композит Plus F 03 обладает низкой текучестью и легко поддается формированию с помощью инструмента Duckhead (Hu-Friedy; Рис. 35) перед окончательной полимеризацией (Рис. 36). Инструмент Duckhead для работы с композитом минимизирует (а во многих случаях исключает) необходимость в корректировке и полировке окклюзионной поверхности реставрации, что дополнительно повышает эффективность данного клинического протокола. Готовая реставрация (Рис. 37) демонстрирует клинические возможности усовершенствованных методов и материалов, доступных сегодня стоматологу.

Вывод
Инновации в области определения границ препарирования, дезинфекции полости и упрощения методов реставрации в очередной раз произвели революцию в стоматологии. Современные клинические процедуры стали совершеннее, быстрее, проще и дают более предсказуемые результаты в долгосрочной перспективе.

От редакции: список литературы можно получить в издательстве.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Russia No. 3, 2019

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International