Dental Tribune Russia

Очищение пародонта с применением микрохирургических методов

By Фабрис Бодо, Франция
January 09, 2015

 Сегодня мы наблюдаем все более широкое использование минимально инвазивных методов в медицине. Стоматология не является исключением: во всех ее областях применяются микроинструменты и щадящие методы. Эта тенденция обусловлена стремлением к большему комфорту для пациента, большей эффективности вмешательств и улучшению их результатов.

 Несколько лет назад наметились изменения и в подходах к лечению пародонтита, чему способствовало появление микрохирургической пародонтологии. Она базируется на инновационных технологиях и новых протоколах вмешательств. Целью настоящей статьи является ознакомление читателей с новым хирургическим методом, в основе которого лежит комбинированное использование эрбиевого лазера LiteTouch (Syneron Dental Lasers, Израиль) и увеличительной оптики.
Основные аспекты микрохирургии
Почему именно микрохирургия? Законный вопрос.
Сохранение васкуляризации
В 2005 году Burkhardt & Lang наглядно продемонстрировали, что по сравнению с традиционной хирургией применение микрохирургических методов ведет к лучшему заживлению [1]. Ключом к успеху микрохирургического вмешательства является сохранение целостности тканей и, в особенности, их васкуляризации. Хирургическая техника, позволяющая сохранить васкуляризацию тканей, по праву может называться минимально инвазивной.

embedImagecenter("Imagecenter_1_1549",1549, "large");

«Послойная» хирургия
При этом типе вмешательств важно учитывать толщину анатомических структур, а именно, различных слоев тканей, на которых проводится операция. Подобно пластическому хирургу, по-разному обрабатывающему разные слои кожи, пародонтолог должен принимать во внимание анатомические и функциональные особенности каждой из структур пародонта. Ввиду чрезвычайно малой толщины этих структур данный подход именуется микрохирургическим.
Недопущение натяжения тканей
Послойная хирургия позволяет не только учесть особенности различных анатомических структур, но и избежать натяжения тканей, оказывающего неблагоприятное воздействие на реваскуляризацию операционного поля: эта возможность блестяще продемонстрирована в статье Mammoto, опубликованной в известном журнале Nature в 2009 году [2]. На формирование эндотелиальных клеток, отвечающих за процесс васкуляризации, влияют волокна натяжения, которые определяют морфологию ткани, в частности, в ходе заживления.
Тонкие швы или их отсутствие
Это еще один важный параметр хирургического вмешательства. Тонкие швы обладают рядом физических и биологических преимуществ. Они позволяют избежать чрезмерного натяжения, тем самым обеспечивая лучшее заживление [3], и ограничивают микробную инфильтрацию. При использовании эрбиевого лазера LiteTouch можно обойтись вообще без ушивания раны, еще больше снизив травматичность вмешательства.
Отсутствие необходимости в отслойке надкостницы
Для тканей пародонта надкостница является основным источником кровоснабжения. Отслойка слизисто-надкостничного или даже расщепленного лоскута приводит к отсрочке заживления и резорбции кости, что еще раз подтверждает недавнее исследование Fickl и соавт. [5]. Безлоскутные операции существенно улучшают процесс заживления: этот подход давно изучается [6–8] и доступен именно в рамках микрохирургии.
Преимущества эрбиевого лазера LiteTouch в микрохирургической пародонтологии
Известно, что при пародонтологическом лечении важен хороший обзор операционного поля, но не менее важным является и наличие инструментов, позволяющих проводить вмешательства с большей точностью.
Синергия, достигаемая посредством использования увеличительной оптики и эрбиевого лазера, удовлетворяет обоим этим требованиям. Благодаря оптическим приборам (с увеличением минимум в три с половиной раза) хирург может лучше анализировать оперируемые ткани, а точность воздействия лазера LiteTouch обеспечивает необходимую минимальную инвазивность процедуры.
Основной характеристикой энергии лазера с длиной волны 2 940 нм является ее существенное поглощение водой и гидроксиапатитом. Это физическое свойство данного лазера чрезвычайно расширяет сферу его применения с хирургической стоматологии и пародонтологии.
Поглощение энергии тканями приводит к их испарению; при этом наблюдается процесс микроабляции. Лазер становится микрохирургическим инструментом, позволяющим точно моделировать ткани. Результаты микроабляции зависят от содержания воды в ткани: чем больше в ней воды, тем интенсивнее идет испарение. Поскольку содержание воды в различных слоях тканей не одинаково, следует различать два типа ситуаций:
Повышение содержания воды
Твердые ткани, расположенные поверх мягких: в этом случае эрбиевый лазер следует применять с осторожностью ввиду высокого риска повреждения мягких тканей. В подобных клинических случаях более уместной является пьезохирургия (дополнительно к лазеру).
– Вскрытие пазухи
– Гемисекция зуба
– Взятие костного трансплантата
Снижение содержания воды
Мягкие ткани поверх твердых: это оптимальная ситуация для применения эрбиевого лазера. Излучение воздействует на мягкие ткани (содержащие больше воды), не повреждая твердую ткань (в которой воды меньше). Применение лазера показано при проведении таких процедур, как:
– Иссечение десны в области корня
– Удаление грануляционной ткани в области кости или корней зуба
– Удаление воспаленных участков ткани, окруженных здоровой десневой тканью
Приведенные выше соображения определяют сферу применения эрбиевого лазера в пародонтологии. Лазерная терапия тканей пародонта отличается от традиционных хирургических методов. Отпадает необходимость в рассечении или сверлении тканей, при этом их моделирование осуществляется с гораздо большей точностью. Луч лазера выступает в качестве «оптической кюреты» с селективным воздействием на воспаленные ткани; он не повреждает окружающие ткани и, что очень важно, сохраняет их васкуляризацию.
Настройки эрбиевого лазера
Объяснение физических принципов работы лазера выходит за рамки настоящей статьи; стоит лишь отметить, что эрбиевый лазер работает в импульсном режиме. Энергия лазера высвобождается отдельными импульсами в присутствии воды, используемой для охлаждения и ирригации.
Примечание: водяное охлаждение может быть приостановлено, и тогда быстро проявляется термическое воздействие лазера. Это позволяет коагулировать ткани с помощью эрбиевого лазера, который в принципе для этого не предназначен. В распоряжении врача есть пять параметров работы устройства, определяющие его терапевтическое воздействие.
Два заданных параметра самого лазерного устройства
Чтобы упростить клиническое применение лазера, производитель ограничил его настройку двумя параметрами луча: частотой (в герцах) и импульсной интенсивностью (в миллиджоулях), которые в совокупности определяют мощность импульса в ваттах.
Три свободно изменяемых параметра
Для регулировки энергии, посылаемой в ткани, стоматолог в процессе работы может регулировать такие параметры, как:
– Продолжительность импульса
– Расстояние между источником энергии и тканью
– Угол наклона пучка
Изменяя эти параметры, стоматолог может использовать все преимущества «волшебного» эффекта лазера. При достаточном увеличении операционного поля точность моделирования тканей достигает нескольких десятых долей микрона.
Метод микрохирургического очищения пародонта
Использование таких микрохирургических инструментов, улучшение оптических вспомогательных средств и развитие знаний о важности микроваскуляризации в процессе заживления открывает перед нами третий путь, отличный от хирургического подхода, пропагандируемого американскими пародонтологами, в частности, Widman [9], и полностью терапевтической концепции, предложенной шведами в 90-х годах XX века [10]. Оба подхода эффективны, однако практика выявила их существенные ограничения:
– Хирургическое лечение по своей природе инвазивно, его методы сложны, а длительность лечения создает риск повторного инфицирования тканей пародонта. В то время как цель хирургического лечения заключается в уменьшении глубины зубодесневой борозды, сама по себе операция не отменяет необходимости в интенсивной программе профилактики.
– Терапевтический подход имеет под собой микробиологическое обоснование. Воздействие на этиологические факторы патологии и сохранение тканей пародонта дает хорошие результаты. Тем не менее, после хирургического лечения глубина зубодесневой борозды на многих участках остается чрезмерной, а терапевтический подход предполагает строгий режим профилактики, придерживаться которого долгое время могут лишь немногие пациенты и врачи (особенно во Франции, где нет гигиенистов стоматологических). Микрохирургический подход объединяет в себе преимущества обоих методов, смягчая их недостатки. Он основан на технике, впервые предложенной Yukna (1978) в статье «E.N.A.P: Excisional for New Attachment Procedure» («E.N.A.P: формирование нового прикрепления») [11].
Наконец, наиболее существенным элементом пародонтологического лечения является уход за тканями пародонта. Пациент должен иметь доступ ко всем поверхностям зубов, чтобы поддерживать соответствующий уровень гигиены. Критическим аспектом является число пародонтальных карманов. Первый этап лечения направлен на проникновение к глубоким тканям пародонта для очищения этих карманов (терапевтический подход) и, до некоторой степени, уменьшения их глубины (хирургический подход).
Предлагаемый микрохирургический метод позволяет просто и быстро достичь обеих этих целей. Вспомогательная оптика обеспечивает визуальный контроль, а сверхтонкий хирургический инструмент позволяет осуществлять неинвазивную безлоскутную процедуру при сохранении целостности и васкуляризации тканей.
Трехэтапная хирургическая процедура
– Выполняют надрез на внутренней поверхности зубодесневой борозды (более или менее смещенный) для обеспечения доступа к глубоким тканям пародонта. Разрез можно выполнить тонким алмазным пламевидным бором или лазером (на наиболее чувствительных участках). При наличии высокоэффективных оптических инструментов разрез 1 мм обеспечивает визуализацию 10–12 мм ткани. Таким образом, у стоматолога появляется возможность работать под визуальным контролем без подъема лоскута.
– Очищают глубокие ткани пародонта обычно с помощью ультразвуковых инструментов, позволяющих удалить зубной налет. Воспаленные ткани селективно испаряют с помощью лазера. Тонкий наконечник лазера вводят в расширенную зубодесневую борозду; грануляционная ткань удаляется очень точно.
– На этом процедура заканчивается. Она непродолжительна, минимально инвазивна и не подразумевает сложного послеоперационного ухода.
Во избежание риска перекрестного инфицирования лечение всей полости рта рекомендуется проводить в два посещения с временным интервалом от 48 часов до одной недели. Обработка половины полости рта (сверху и снизу) занимает от 45 минут до полутора часов в зависимости от тяжести поражений. Рекомендации по гигиене полости рта следует давать на примере участков с очищенным пародонтом.
Через два месяца после вмешательства проводят контрольный осмотр и определяют программу профилактики. Затем состояние пародонта оценивают ежегодно.
Данный метод лечения пародонтита прост. Программа профилактики начинается после тщательного и эффективного очищения тканей пародонта. Микрохирургическая пародонтология представляет собой нечто среднее между хирургическим и терапевтическим подходом.
Селективное испарение тканей с помощью эрбиевого лазера и его терапевтические свойства
Как уже было сказано, одной из особенностей данного метода является применение эрбиевого лазера, который оказывает воздействие на ограниченный участок полости рта. Избирательность процесса микроабляции, связанная с содержанием воды в ткани, позволяет селективно и очень точно слой за слоем удалять грануляционную ткань в соответствии с принципами микрохирургии. Внутри зубодесневой борозды импульсы лазера испаряют воспаленные ткани. Первыми испаряются наиболее влажные и инфильтрированные слои. Лазер в сочетании с соответствующими оптическими инструментами обеспечивает отличную визуализацию операционного поля. Отсутствие коагуляции компенсируется удалением воспаленных тканей, которое приводит к уменьшению кровоточивости и большей чистоте операционного поля.
После удаления воспаленных тканей стоматолог может тщательно изучить состояние зубодесневой борозды и приступить к обработке второго слоя, то есть, здоровых тканей. На этом этапе может быть проведена пластика мягкой ткани, направленная на уменьшение глубины зубодесневой борозды там, где это возможно. После этого стоматолог может выполнить ремоделирование кости прямо изнутри зубодесневой борозды, применив для этого микроабляцию тканей без необходимости отслойки лоскута. Наклон лазерного пучка и его расфокусировка позволяют провести низкоэнергетическую обработку внутренних стенок зубодесневой борозды, периодонтальной связки и кости. При этом происходит обеззараживание и биостимуляция тканей. Поглощение излучения эрбиевого лазера гидроксиапатитом создает отличную возможность для очищения поверхности кости и удаления смазанного слоя, возникшего в результате пародонтопатии.
Очищение пародонта с помощью лазера выполняют с водяным охлаждением, играющим также роль ирригации. В данном случае определенные преимущества связаны с активацией ирригационного раствора – тот же метод применяется для лазерной активации ирриганта в эндодонтии. Активация способствует заметно лучшему очищению стенок пародонтального кармана.
Эрбиевый лазер в клинической практике
Излучение энергии эрбиевого лазера внутри зубодесневой борозды сопровождается физическими и биологическими явлениями, терапевтический эффект которых хорошо виден при большом увеличении. Эффективность лазера как хирургического инструмента намного превосходит возможности традиционных инструментов, оказывающих сугубо механическое и довольно общее воздействие. На практике все очень просто. Стоматолог вводит наконечник лазера в зубодесневую борозду и перемещает его вдоль обрабатываемых поверхностей; движение необходимо как для уменьшения термического воздействия, так и для обеспечения равномерности обработки. Эргономика инструмента позволяет сохранить хороший обзор. Пластика ткани требует выполнения скользящих движений. Для увеличения площади обрабатываемой поверхности следует расфокусировать пучок. Такие параметры, как время облучения, фокусное расстояние и угол наклона пучка позволяют стоматологу широко варьировать воздействие лазера в зависимости от требований конкретного клинического случая.
Вывод
Более десяти лет назад в научной литературе появились сведения о физических и биологических свойствах эрбиевого лазера, являющегося высокоэффективным и безопасным хирургическим инструментом. Главное преимущество связано с существенным поглощением его излучения водой. Именно это делает его безопасным, поскольку ограничивает сопутствующее термическое воздействие. Эрбиевый лазер представляет собой универсальный инструмент, пригодный как для моделирования эмали при высоком уровне энергии, так и для обеззараживания поверхностей в низкоэнергетическом режиме, при котором он оказывает бактерицидное воздействие на микробные биопленки.
В настоящей статье было описано использование эрбиевого лазера для очищения пародонта, однако сфера его применения пародонтологией не ограничивается. Эрбиевый лазер применяют в пластической хирургии; он позволяет моделировать ткани, не нарушая их целостность. Таким образом, его можно использовать для микропластики мягких тканей десны и слизистой оболочки полости рта, удлинения клинической коронки и других минимально инвазивных вмешательств, связанных, среди прочего, с направленной регенерацией кости.
Эрбиевый лазер LiteTouch представляет собой микрохирургический инструмент, который в сочетании с увеличительной оптикой обеспечивает дополнительные преимущества при минимально инвазивном стоматологическом лечении.
От редакции: список литературы можно получить в издательстве.
Статья была опубликована в международном журнале лазерной стоматологии laser № 02/2014.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Russia No. 3, 2019

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International