Dental Tribune Russia

Обоснование применения сегментов волоконных штифтов в композитных культевых вкладках при восстановлении зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению

By Линдерт Боксмен, Гэри Глассмен, Канада
April 28, 2016

 Реставрация зубов с применением композитных материалов по-прежнему сопряжена с немалым количеством трудностей, особенно в случае сильно поврежденных зубов, а также зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению. Сегодня волоконные штифты, например, кварцевый штифт Macro-Lock Illusion X-RO (Recherches Techniques Dentaires—RTD), UniCore Fiber (Ultradent) и DT Light-Post (RTD), широко применяются при прямой реставрации эндодонтически леченых зубов за одно посещение стоматолога. Данные текущих исследований говорят в пользу применения смываемых протравливателей, соответствующих адгезивов и композитных цементов двойного отверждения, которые также могут использоваться для создания культевых вкладок (Cosmecore—Cosmedent; CoreCem—RTD; Zircules—Clinician’s Choice) .

 Обычно эндодонтически леченые зубы с небольшой полостью доступа и без серьезных повреждений, связанных с кариесом или переломом корня, восстанавливают с помощью простой культевой вкладки со штифтом или без штифта. Решение об использовании штифта принимается с учетом объема утраченной структуры зуба и необходимости в последующей установке коронки. Критически важным фактором успешного восстановления зуба является ширина и высота оставшегося ободка (рис. 1a и b) [3-6], а также количество стенок и метод препарирования под штифт; последний заметно влияет на долгосрочные результаты (рис. 2) [6-8].

В обзоре 41 статьи, опубликованной между 1969 и 1999 годами (большинство – в 90-х годах) Heling утверждает, что «согласно литературе, прогноз эндодонтически леченых зубов может быть улучшен за счет герметизации корневого канала и минимизации проникновения жидкостей полости рта и бактерий в перирадикулярную область как можно быстрее после лечения» [9]. Проведя сходный обзор, Saunders и соавт. также приходят к выводу, что коронковые микропротечки являются основной причиной неудачных результатов эндодонтического лечения [10] Sritharan пишет, что «согласно предположению, микропротечки в апикальной области могут быть не самым важным фактором неудачи при эндодонтическом лечении – гораздо вероятнее, что главным определяющим фактором успеха или неблагоприятного исхода лечения являются коронковые микропротечки» [11]. Коронковая микропротечка может быть связана с несостоятельностью окончательной реставрации (вследствие усадки при полимеризации, вымывания цемента, плохой краевой адаптации и т.п.) и приводить к вторичному кариесу [12].

embedImagecenter("Imagecenter_1_2257",2257, "large");

Полимеризационное сжатие (усадка)
Сегодня в распоряжении клинициста имеется множество видов композитных материалов, включая материалы и с микро- и макронаполнителями, гибридные композиты, материалы с нанонаполнителями, наногибридные и микрогибридные композиты [13]. Несмотря на то, что совершенствование состава этих композитов позволило заметно улучшить их пакуемость, текучесть и способность сохранять приданную форму, полимеризационное сжатие, или усадка, по-прежнему остается главной проблемой, осложняющей их клиническое применение [14,15]. Степень усадки и возникающие при этом напряжения заметно варьируются от композита к композиту и могут зависеть от метода внесения и наполнителя, полимерной матрицы и ее молекулярной массы, оттенка и степени опаковости материала, формы, ширины и глубины полости (C-фактора), плотности композита, модуля эластичности материала и зуба, времени полимеризации и спектрального распределения мощности полимеризационной лампы, а также ее расположения, скорости возникновения напряжений (при высокой мощности лампы), адгезивной системы и степени конверсии [16-25]. Согласно опубликованным исследованиям, степень усадки различных композитных материалов может составлять от 2,00 до 5,63% объема [26], а в случае текучих композитов – от 1,67 до 5,68% объема [27], причем наибольшая усадка происходит при напряжении сжатия от 3,3 до 23,5 МПа [26]. Отнюдь не все композиты, рекламируемые как малоусадочные, демонстрируют действительно пониженные показатели полимеризационного сжатия. Например, при исследовании семи малоусадочных композитов на основе бисфенол A глицидил метакрилата такие материалы, как Aelite LS Posterior и N’Durrance, продемонстрировали относительно высокие показатели усадки [28].
Как уже было сказано, полимеризационная усадка и возникающее при этом усадочное напряжение могут создавать в структуре зуба и адгезиве усилие растяжения, способное не только нарушить связь реставрации со стенками полости [29,30], но также вызвать образование в эмали трещин, проходящих вдоль эмалевых призм [31]. Все это может стать причиной кариеса, гиперчувствительности витальных зубов и коронковых микропротечек, способствующих проникновению бактерий, жидкостей и токсинов, присутствие которых отрицательно сказывается на результатах эндодонтического лечения [32]. Braga и соавт. пишут, что «возникновение усадочного напряжения следует рассматривать как многофакторное явление», и что «объем сжимающегося композита является одной из важных переменных» [33]. Unterbrink и Liebenberg в своей публикации указывают, что усадочное напряжение возрастает с увеличением C-фактора, и что размер восстанавливаемой полости является существенным фактором в случае внесения в нее всего объема реставрационного материала сразу [34]. Их исследование [35] также демонстрирует, что послойное нанесение и полимеризация материала уменьшают влияние C-фактора и являются лучшим методом, нежели объемная полимеризация, поскольку обеспечивают лучшую адаптацию композита к стенкам полости, что снижает риск микропротечек и повышает степень конверсии. Исследование, посвященное корреляции размеров полости и вероятности микропротечки, позволило установить, что риск последней связан с объемом реставрации, но не с C-фактором [36]. При внесении в полость и полимеризации всего объема материала твердость композита, или степень его конверсии, оказывается значительно ниже, чем при послойном нанесении того же самого материала [37]. Watts и соавт. [38] считают, что при разработке практических рекомендация на базе научных данных об усадке необходимо в равной степени принимать во внимание и массу материала.
Как же все это связано с предлагаемым модифицированным методом создания культевых вкладок при восстановлении зубов после эндодонтического лечения? Если после лечения корневых каналов сохранился достаточный объем тканей зуба, многие клиницисты сегодня применяют для реставрации композитный материал двойного отверждения (с помощью которого фиксируют и волоконный штифт в канале); его вносят в полость доступа в полном объеме и полимеризуют сразу весь с помощью светодиодной лампы. Как уже было отмечено, внесение всего объема композита сразу не только затрудняет его полную полимеризацию на всю глубину и обеспечение необходимых физических свойств полимеризованного материала (о чем будет сказано ниже); большой объем композита негативно сказывается на адгезивной связи со стенками полости и увеличивает риск микропротечек. Для восстановления типичной полости доступа, которая по сути представляет собой очень глубокую полость I класса, необходим большой объем композитного материала, причем сама такая полость отличается наибольшей величиной C-фактора из пяти возможных. Лишь при использовании композита в самом препарированном корневом канале величина C- фактора может быть еще большей, от 200 до бесконечности [39].
Решением проблемы высокого полимеризационного сжатия и усадочного напряжения, возникающего при создании крупных культевых вкладок, является уменьшение объема такой композитной вкладки за счет установки в ней нескольких сегментов волоконных штифтов перед фотополимеризацией. Было убедительно продемонстрировано, что даже в том случае, когда C-фактор препарированного корневого канала составляет 200 и более, минимизация толщины композита (его массы) приводит к уменьшению усадочного напряжения (S-фактора), что повышает силу связи со стенками корневого канала и уменьшает вероятность микропротечки [40-43]. Разумеется, сама идея применения композита вместе с дополнительными элементами не является новой. Для уменьшения объема композита использовали стеклокерамические и бета-кварцевые вкладки, а позднее – вкладки из силикатного стекла и керамики [44-46]. Этот модифицированный подход позволил повысить герметичность границ реставраций и уменьшить риск микропротечек, однако форма, размер и качество поверхности самих этих элементов с трудом поддавались модификации, а обеспечение прочной связи между «вставкой» и композитом представляло серьезную проблему [47,48]. Позднее появились композитные материалы с макронаполнителями, которые, будучи по своей природе сходны с составом самого композита, устраняли проблему химических различий между материалами [49,50]. Авторы же предлагают использовать в качестве вкладок сегменты высококачественных светопроводящих волоконных штифтов (необходимо иметь в виду, что далеко не все волоконные штифты эффективно проводят свет [51,52]). Это позволяет не только уменьшить объем композита, минимизируя таким образом вероятность микропротечек; не менее важно то, что светопроводимость штифтов существенно улучшает качество полимеризации композитных материалов/цементов двойного отверждения в глубине полости доступа, за счет чего улучшаются и их физические характеристики [53].
В своем обзоре исследований полимеризационной усадки Cakir и соавт. обсуждают вопрос о затухании света, в результате которого более глубокие слои композита хуже полимеризуются и не приобретают всех необходимых механических характеристик; культевые вкладки, созданные путем внесения в полость всего объема композита сразу, отличаются меньшей твердостью [54]. Другие исследования также показывают, что данный метод внесения материала и большая глубина полости существенно снижают эффективность полимеризации вне зависимости от продолжительности воздействия светом [55]. В рамках обзора реставрационных материалов, проведенного ADA, оценивалась глубина полимеризации 38 материалов; она составила от 1,2 до 5 мм, причем культевая вкладка из материала CompCoreAF syringMix Flow (W) продемонстрировала наименьший их этих показателей. Кроме того, исследователи измеряли и максимальную полимеризационную усадку. Было установлено, что материалу LuxaCore Dual Smartmix W свойственно наибольшее напряжение сжатия в МПа, а материалу Clearfil Photo Core (T) – наибольшая скорость нарастания усадочного напряжения [56].
Композитные материалы двойного отверждения демонстрируют наилучшие физические характеристики и максимальное качество полимеризации при достаточно длительной обработке светом, хотя позиционируются на рынке как материалы, способные полимеризоваться и в отсутствие света [57-61]; «доказательства существенной химически индуцированной полимеризации композитов двойного отверждения по окончании полимеризации светом отсутствуют» [62]. Это особенно ярко демонстрируют обычные композитные цементы двойного отверждения Maxcem и RelyX Unicem, которые достигают большей степени конверсии при активации светом, в то время как недостаток фотоактивации приводит к снижению конверсии мономера на 25–40% [63]; даже при двойном отверждении максимальная степень полимеризации самопротравливающих адгезивов составляет всего 41,52 процента [64-66]. Таким образом, внесение в полость доступа большого объема композита двойного отверждения с последующей установкой нескольких сегментов волоконных штифтов, передающих достаточное количество световой энергии вплоть до уровня дна полости, позволяет улучшить конверсию мономера и обеспечить превосходные физические характеристики композитного материала.
В заключение следует отметить как доказанный факт, что моментальная полимеризация композитных материалов светом высокой интенсивности вызывает наибольшее полимеризационное напряжение. Ilie и соавт. считают, что «быстрое нарастание сжимающих усилий, высокое напряжение сжатия и раннее развитие этого напряжения вызывают в материале нежелательные усилия, способные впоследствии привести к утрате связи композита со структурой зуба» [67]. Это наблюдение подтверждают и многие другие исследователи, которые в целом рекомендуют постепенно наращивать интенсивность излучения или использовать лампу меньшей мощности в течение более длительного времени [68,69]. Miller пишет, что «производители продолжают делать удивительные заявления о возможности полимеризации своих материалов, в большинство из которых поверить весьма затруднительно» [70], а Swift приходит к выводу, что «время обработки, рекомендуемое изготовителями, и выделяющаяся за это время энергия могут быть недостаточными для адекватной полимеризации композита даже в идеальных лабораторных условиях», и что «необходима более длительная полимеризация» [71]. Кроме того, Swift отмечает, что «вместо того, чтобы усиливать эффект, так называемые «турбосветоводы» для ламп на самом деле лишь сокращают количество света, достигающего композитного материала» [72].

Клинический случай
В нашу эндодонтическую клинику обратилась пациентка 64 лет без серьезных заболеваний в анамнезе. Пациентка жаловалась на спонтанную боль, возникшую неделю назад в области жевательных зубов нижней челюсти слева, иррадировавшую в нижнечелюстную ветвь и вызывавшую головные боли. Кроме того, имелась чувствительность к холоду и теплу, а также боль при накусывании. Клинические тесты подтвердили болевую реакцию на холод, которая сохранялась около пяти минут, и острую боль наподобие электрического разряда при соприкосновении зонда с дистальным язычным бугорком одного из моляров. В его дистальной области выявили трещину. Глубина зубодесневой борозды была в пределах нормы. Все остальные зубы верхней и нижней челюсти слева оказались витальными и симптомов не демонстрировали. Рентгенограмма показала малую толщину амальгамовой реставрации, имевшейся на зубе (рис. 3). Диагностировали синдром треснувшего зуба и необратимое воспаление пульпы. Пациентку проинформировали о сомнительном долгосрочном прогнозе зуба, однако решили попробовать сохранить его при том условии, что если трещина будет распространяться на область корня, и возникнет пародонтальный карман, будет показано удаление зуба и его замещение имплантатом.
Минимальный размер имевшейся на зубе реставрации позволял надеяться, что после эндодонтического лечения сохранится достаточный объем структуры зуба, который позволит препарировать зуб под коронку, создав круговой ободок шириной и высотой не менее 2 мм (рис. 4). На рис. 5 представлена увеличенная фотография трещины в дистальной области зуба; повышенная стираемость язычного бугорка указывает на наличие преждевременного контакта. Эндодонтическое лечение провели под микроскопом, каналы тщательно препарировали и очистили (рис. 6), после чего обтурировали гуттаперчей по методу непрерывной волны, не доходя двух миллиметров до уровня дна пульпарной камеры (рис. 7). Фосфорную кислоту (Ultra-Etch Etchant, Ultradent) активизировали с помощью микрокисти, чтобы улучшить ее проникновение в дентин, затем тщательно смыли, полость просушили воздухом (рис. 8). На рис. 9 показано нанесение адгезива MPa (Clinical Research Dental) с помощью микрокисти, которую и на этом этапе использовали для стимулирования более глубокого проникновения MPa в дентин. После этого адгезив оставили на 10 секунд, чтобы испарился растворитель, затем в течение 10 секунд полимеризовали с помощью лампы Valo и наконечника Valo Proxiball (Ultradent) (рис. 10). Провели примерку трех сегментов штифтов Macro-Lock X-RO, затем покрыли их адгезивом MPa и также полимеризовали его в течение 10 секунд (рис. 11). В полость внесли материал Cosmecore (Cosmedent) A2, заполнив ее до половины высоты клинической коронки (рис. 12). Установили сегменты штифтов The Macro-Lock X-RO в композит Cosmecore, в течение десяти секунд полимеризовали материал с помощью лампы Valo (рис. 13). Затем заполнили полость доступа доверху, тщательно полимеризовали композитный материал с помощью той же лампы в течение 20 секунд. На рис. 14 представлена послеоперационная рентгенограмма, демонстрирующая расположение сегментов штифтов в композитной культевой вставке. Окончательный вид восстановленного зуба после коррекции окклюзии показан на рис. 15. В дальнейшем предполагается установка коронки.
Авторы рекомендуют восстанавливать эндодонтически леченые зубы, не требующие установки волоконных штифтов в каналы для укрепления структуры, с использованием сегментов таких штифтов в составе культевых вкладок; данная рекомендация основана на представленных авторами доказательствах и соображениях. Такой подход позволяет снизить полимеризационную усадку и напряжение материала, что способствует уменьшению риска коронковых микропротечек, в то время как светопроводимость волоконных штифтов обеспечивает лучшую полимеризацию и конверсию композитов двойного отверждения, в результате чего они приобретают оптимальные физические свойства.

Авторы выражают благодарность г-же Laura Delellis за подготовку иллюстраций к настоящей статье.


От редакции: список литературы можно получить в издательстве. С разрешения Oral Health Dental Journal статья воспроизводится по публикации в майском выпуске этого журнала за 2014 год. Она была опубликована в международном эндодонтическом журнале roots № 01/2015.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Russia No. 1, 2020

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International