Dental Tribune Russia

Междисциплинарный подход в эстетической стоматологии

By Себастьян Эркус, Бельгия
May 11, 2015

 Сегодня оказание максимально качественной и всеобъемлющей помощи пациентам, нуждающимся в эстетическом лечении, требует междисциплинарного подхода и работы целой группы специалистов под руководством клинического координатора. Таким координатором может быть либо стоматолог-терапевт высочайшей квалификации, либо специалист, обладающий знаниями не только в своей области. Эти знания позволяют объединить хирурга, ортодонта, терапевта и техника в одну команду, проводящую лечение в той последовательности, которая диктуется интересами, потребностями и ожиданиями пациента.

 Главная задача состоит в постановке верного диагноза и выработке надлежащего плана лечения. Для этого клиницист должен соблюдать определенные правила и осознавать взаимосвязь между зубами и соседними структурами полости рта. Существенно облегчает диагностику определение правильного расположения режущего края центральных резцов верхней челюсти относительно нижней губы, соотношения между шириной и длиной клинических коронок, а также уровня границы десны при улыбке.

Для простоты можно запомнить «правило 42.2»:

(a) при губах в состоянии покоя должно быть видно максимум 4 мм длины центральных резцов верхней челюсти (минимум 2 мм; рис. 1);
(b) при улыбке должно быть видно максимум 2 мм десны;
(c) расстояние от режущего края центральных резцов верхней челюсти до нижней губы при улыбке не должно превышать 2 мм (рис. 2 и 3); и
(d) средняя треть центральных резцов верхней челюсти должна быть перпендикулярна окклюзионной плоскости, а режущий край должен доходить до нее (± 0,5 мм; рис. 4).

Правильное соотношение между шириной и длиной клинической коронки центрального резца верхней челюсти составляет от 78 до 80 процентов. Определив положение режущего края, можно определить и верное расположение границы десны (рис. 5 и 6).

embedImagecenter("Imagecenter_1_1761",1761, "large");

Определяя положение границы десны, клиницист должен помнить о существовании шести нарушений, имеющих разную этиологию и требующих различного подхода к лечению:

1. Нарушенное пассивное прорезывание, при котором граница десны не отступает на уровень цементно-эмалевого соединения (CEJ). При этом нарушении она смещена в направлении режущего края. Метод лечения зависит от объема прикрепленной десны и расположения кости относительно CEJ (биологическая ширина должна составлять не менее 2 мм):

(a) гингивэктомия;
(b) иссечение кости (остеоэктомия) с лоскутной операцией или без нее (без отслойки лоскута затруднительно контролировать контур кости, определяемый новым положением границы десны);
(c) апикальная репозиция лоскута.

2. Нарушенное активное прорезывание, при котором не происходит резорбция кости, обеспечивающая смещение уровня альвеолярного гребня на 2 мм апикально по отношению к CEJ. При данном нарушении граница десны также смещена в направлении режущего края. Лечение подразумевает пародонтологическую операцию с иссечением кости.

3. Компенсаторное прорезывание, сопряженное с уменьшением высоты клинической коронки («синдром короткого зуба»). Показано реставрационное лечение или, в случае гиперподвижной губы, сочетание реставрационного лечения с коронарным позиционированием лоскута.

4. Позднее прорезывание, сопряженное с ранней утратой временных резцов верхней челюсти, поздним прорезыванием постоянных резцов верхней челюсти или чрезмерным прорезыванием резцов нижней челюсти. Клинически данное отклонение может проявляться в виде укороченных резцов верхней челюсти, чрезмерного прорезывания резцов нижней челюсти или соотношения челюстей III класса. С учетом правила 42.2 лечение предполагает селективное сошлифовывание режущего края с удлинением клинической коронки самим по себе или в сочетании ортодонтической интрузией резцов нижней челюсти, а также, в ряде случаев, с минимально инвазивной реставрацией зубов верхней челюсти.

5. Избыток высоты верхней челюсти, представляющий собой гиперплазию скелетной основы верхней челюсти, при которой зубы располагаются дальше от скелетных структур, и сопровождающийся увеличением нижней трети лица и чрезмерным обнажением десны; последнее подразделяется на три категории:

(a) Категория 1: обнажение 2–4 мм десны. Показана ортодонтическая интрузия, ортодонтическое и пародонтологическое лечение либо пародонтологическое вмешательство с последующим реставрационным лечением;
(b) Категория 2: обнажение 4–8 мм десны. Показано пародонтологическое лечение в сочетании с реставрацией либо ортогнатическое хирургическое вмешательство (по типу Ле-Фор I).
(c) Категория 3: обнажение более 8 мм десны. Показана ортогнатическая операция в сочетании с пародонтологическим и реставрационным лечением или без него.

6. Гиперподвижность верхней губы. Среднее смещение верхней губы при переходе из состояния покоя к улыбке составляет 6–8 мм. Превышение этого показателя классифицируется как гиперподвижность. Зная, что среднее расстояние от нижнего края верхней губы до основания носа составляет 21 мм, можно легко диагностировать это нарушение, совместив две фотографии пациента (с губами в состоянии покоя и при улыбке) и использовав правило 42.2. Обычно при гиперподвижности губы наблюдается нормальная длина клинических коронок, а эстетика их вестибулярных поверхностей близка к идеальной. Лечение предполагает коронарное позиционирование слизистого лоскута, удлинение клинических коронок с иссечением кости или сочетание обоих этих методов (рис. 8 и 9).

Пример: фотографии, сделанные с одинаковым увеличением и открытые в программе Adobe Photoshop:

Рис. 10: Обнажение десны при широкой улыбке – измерьте в пикселях расстояние от режущего края до нижней границы верхней губы.

Рис. 11: губы в состоянии покоя – обнажение 2 мм центральных резцов + 21 мм расстояния от нижней губы до основания носа. Расстояние от режущего края до основания носа составляет 23 мм (режущий край находится в правильном положении).

x = расстояние от режущего края до нижней границы верхней губы при широкой улыбке

y = обнажение центральных резцов при губах в состоянии покоя 23 мм = 1 725 пикселей; x = 900 пикселей; подвижность = x – y; = [(23 × 900) / 1,725] – 2 мм; = 12 мм – 2 мм; = 10 мм (рис. 10–12)

Ввиду того, что этиология нарушения обычно носит многофакторный характер, клиницист может, собрав все данные первичного обследования, включая сведения о лице пациента, состоянии его пародонта, ортодонтическую и эндодонтическую информацию, а также рентгенограммы и диагностические фотографии, разработать весьма подробный и всесторонний план лечения, учитывающий интересы конкретного пациента с высокими требованиями к эстетике полости рта.

Проведя цифровое моделирование будущей улыбки, предусматривающее гармоничное соотношение зубов и окружающих структур, координатор группы специалистов может представить пациенту план лечения. Презентация в программе Keynote (Apple) или Microsoft PowerPoint является мощным инструментом коммуникации, способствующим получению согласия пациента.

Клинический случай

Пациентка 32 лет обратилась в нашу клинику с жалобами на недостаточную высоту клинических коронок, некомфортный прикус, чрезмерное обнажение десны при улыбке, дисколориты и недостаточность контактов. Пациентка была здорова и обладала хорошим пародонтологическим статусом; глубина зондирования составляла 2–3 мм. Причины чрезмерного обнажения десны заключались в позднем прорезывании зубов, нарушении их пассивного прорезывания и гиперподвижности губы. Клиническое обследование зубов и их диагностические фотографии позволили получить результаты, представленные в таблице 1 в порядке значимости (рис. 13 и 14). Положение режущих краев занимает первую строчку, поскольку в большинстве случаев без определения их правильного расположения невозможно впоследствии добиться естественного и при этом правильного обнажения зубов при улыбке.

Положение режущих краев Нет
Форма Нет
Насыщенность белого цвета Нет
Текстура поверхности Нет
Полупрозрачность Нет
Цвет Нет
Оттенок Да
Десневой тип улыбки Нет
Соотношения зубов Нет
Контакты Нет
Нарушения окклюзии Да
Таблица 1. Результаты

Пациентке представили план лечения, основанный на собранной информации. Объемные модели, установленные в артикуляторе, и презентация в программе Keynote помогли пациентке понять исходную ситуацию, вникнуть в план лечения и увидеть его предполагаемые результаты.

Получив согласие пациентки на лечение, собранную информацию передали в лабораторию, где техник на ее основе создал восковую и гипсовую модели (рис. 15–17). Чтобы обеспечить идеальное оконтуривание кости во время хирургического вмешательства, с помощью дубликата восковой модели создали хирургический шаблон для удлинения клинических коронок (аппарат Essix, изготовленный по методу вакуумного формирования; рис. 18). С помощью этого шаблона гингивэктомию провели в точном соответствии с контурами десны на восковой модели, после чего использовали его и при иссечении кости, в ходе которого сохранили биологическую ширину, которая не должна быть менее 2 мм (рис. 19–24).

Примерку модели реставраций следует проводить до хирургического вмешательства и затем – через 6–8 недель после удлинения клинической коронки. В случае примерки на более ранних сроках рекомендуется использовать хорошо адаптированный непрямой акриловый прототип; к адаптации прототипа из бисакриловой смолы необходимо подходить предельно тщательно (рис. 25–27).

В идеале и при отсутствии дефицита времени проводят оконтуривание кости, ушивают лоскут и затем выполняют гингивэктомию с помощью шаблона и примерку модели реставраций в следующее посещение через два-три месяца. Такой подход позволяет свести к минимуму риск рецессии или инфицирования биологической ширины.

С помощью модели реставраций и боров с ограничителем 0,6 мм провели контролируемое препарирование зубов (рис. 28 и 29). При моделировании реставраций весьма важную роль играет правильная диагностика, изучение структуры зубов, моделирование новой улыбки и ожидания пациента. В данном клиническом случае использовали полевошпатный фарфор (VITA Zahnfabrik) на огнеупорных штампиках для реставрации зубов фронтальной группы и прессованный дисиликат лития (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) для реставрации жевательных зубов (рис. 30–33). Проверенное правило состоит в том, что при использовании материалов, не полностью пропускающих свет к структуре зуба, например, полевошпатного фарфора, увеличение толщины реставрации на 0,2–0,3 мм приводит к изменению оттенка. Реставрации примерили с помощью прозрачной пасты (CHOICE 2, BISCO, Inc.) и зафиксировали на цемент с использованием техники тотального протравливания. Зафиксировав реставрации, проверили окклюзию; через две недели после лечение пациентку снабдили индивидуально изготовленной ночной каппой из акрила. Окончательный результат лечения представлен на рис. 34, 36 и 37.

От редакции: статья была опубликована в журнале cosmetic dentistry 01/2014.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International