Dental Tribune Russia

Междисциплинарный биомиметический подход к лечению пациентки с адентией 11 зубов

By Магдалена Ящак-Малковска, Иоанна Витановска и Малгожата Задурска, Польша
August 09, 2014

 Современный уровень технологий и специализации во всех сферах жизни позволяет нам при лечении пациентов правильно оценивать свои возможности и их пределы. Сегодня мы больше не пытаемся улучшить природу, а стремимся максимально полно подражать ей, опираясь при этом на ее наилучшие решения. В этом сущность биомиметики. Биомиметический подход уже применяется во многих областях науки и техники, включая медицину и стоматологию. Используя его при лечении пациентов, стоматологи могут достичь результатов, удовлетворяющих требованиям эстетики и функциональности. Принцип биомиметического подхода заключается в сохранении естественного и привнесении в него минимального возможного количества необратимых изменений. Это очень важно для молодых пациентов, у которых впереди целая жизнь; данный подход оказывает существенное влияние на планирование лечения, особенно в случае пациентов с множественной адентией. Последнее, безусловно, представляет собой сложную терапевтическую проблему, решение которой требует обширных знаний, опыта и тесного сотрудничества стоматологов различных специальностей.

 Клинический случай

Пациентка 19 лет обратилась на кафедру ортодонтии Медицинского Университета Варшавы в связи с врожденным отсутствием постоянных зубов (Рис. 1a и b). Пациентка сообщила, что у ее матери и брата также отсутствует некоторое количество зубов. При клиническом осмотре выявили сохранившийся временный второй правый моляр верхней челюсти, отсутствие всех премоляров верхней челюсти, двух вторых премоляров нижней челюсти и одного резца нижней челюсти. С помощью ортопантомограммы подтвердили отсутствие семи постоянных зубов верхней челюсти и всех третьих моляров (Рис. 2).

Анализ окклюзии

Средняя линия верхнечелюстной дуги не совпадала со средней линией лица. Ввиду наличия на нижней челюсти трех резцов оценить среднюю линию нижней зубной дуги было невозможно. Перекрестный латеральный прикус справа, от латерального резца до последнего зуба дуги. Трансверзальное и вертикальное соотношения в норме (Рис. 3a–c, 4a и b). При боковых движениях челюсти клыковое ведение с обеих сторон отсутствует, травматическое смыкание в области вторых моляров. Резцовое ведение при протрузии сохраняется.
Режущие края латеральных резцов верхней челюсти закругленные, на обеих зубных дугах диастемы.

embedImagecenter("Imagecenter_1_1335",1335, "large");

План лечения

Запланировали комбинированное ортодонтическое, ортопедическое и имплантологическое лечение, направленное на восстановление эстетики и функциональности с максимальным сохранением твердых тканей, замещением отсутствующих зубов и приданием новой формы латеральным резцам верхней челюсти. План лечения предусматривал закрытие диастем, восстановление средней линии и клыкового ведения, создание пространства для двух премоляров (по одному с каждой стороны) верхней челюсти и вторых премоляров нижней челюсти. Отсутствующие зубы решили заместить имплантатами с коронками, а форму резцов изменить с помощью виниров и прямых композитных реставраций.

Ортодонтическое лечение

Первый этап лечения подразумевал ортодонтическое вмешательство для коррекции перекрестного латерального прикуса, закрытия диастем и восстановления совпадения средней линии верхней челюсти и средней линии лица. План лечения также предполагал восстановление совпадения средней линии верхней челюсти и линии между двумя резцами нижней челюсти слева. С этой целью два резца справа оставили на своих местах, а клык слева сместили в область отсутствующего латерального резца. Обеспечили правильный бугорково-фиссурный контакт зубов-антагонистов и клыковое ведение с обеих сторон. Левый клык верхней челюсти взял на себя функции латерального резца, а премоляр – функции клыка. Временный второй правый моляр верхней челюсти сохранили, чтобы обеспечить дополнительную фиксацию ортодонтического аппарата и сохранить ширину альвеолярного гребня.

Имплантологическое и ортопедическое лечение

По завершении ортодонтического этапа окклюзию проанализировали вновь, чтобы оценить эстетику и определить необходимые меры имплантологической и ортопедической реабилитации. Сделали фотографии под разными углами, диагностические модели разместили в частично регулируемом артикуляторе Artex (AmannGirrbach), использовав для этого лицевую дугу и выполнив регистрацию центральной окклюзии по методу Dawson.

Анализ окклюзии и артикуляции

Выявили нормальную окклюзию и восстановленное резцовое и клыковое ведение (с дисклюзией жевательных зубов при протрузии и боковых движениях челюсти), а также правильные окклюзионные контакты и фиссурно-бугорковые контакты зубов-антагонистов. При центральной окклюзии (максимальных фиссурно-бугорковых контактах зубов-антагонистов) преждевременные контакты или травматическое смыкание отсутствовали. Также не выявили каких-либо субъективных или объективных проблем с височно-нижнечелюстными суставами. В области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти диастемы были закрыты, а контакты восстановлены. Ортодонтическое лечение позволило обеспечить пространство для замещения отсутствующих зубов 24, 25 и 45. Пространство для замещения отсутствующего зуба 14 обеспечили за счет сохранения временного моляра (Рис. 5a–d).

Эстетика зубов и десны

При расслабленных губах между ними был виден примерно 1 мм режущих краев фронтальных зубов. Во время улыбки зубы фронтальной группы верхней челюсти обнажались в пределах нормы, линия режущих краев не совпадала с изгибом линии улыбки. В контексте сохранения клыкового ведения удлинение резцов верхней челюсти было невозможно. Граница десны в области фронтальных зубов правильная.

Повторная оценка плана лечения

Чтобы определить план лечения и проанализировать эстетику фронтальной области, изготовили диагностические восковые модели и модели ортопедических конструкций, которые позволили оценить пропорции и внешний вид окончательных реставраций непосредственно во рту пациентки (Рис. 6a и b). Приняли решение изменить контур мезиальных углов центральных резцов верхней челюсти с помощью композита и установить на латеральные резцы два винира из полевошпатной керамики, спекаемой на огнеупорных штампиках. Поскольку пациентка отказалась от реконтурирования клыков верхней челюсти, решили закрыть промежутки между ними и латеральными резцами, чтобы сохранить нормальные соотношения этих зубов. Пациентка по-прежнему использует постоянные и съемные ортопедические ретейнеры. Запланировали удаление сохранившегося временного зуба 55 и замещение всех отсутствующих премоляров с помощью керамических коронок с опорой на имплантаты.

Имплантологическое лечение

Чтобы оценить состояние кости и спланировать хирургический этап, сделали КЛКТ. Благодаря достаточной высоте и ширине альвеолярного гребня на участках предполагаемой установки имплантатов направленная регенерация кости не потребовалась. В области зубов 14 и 24 установили имплантаты TSIII (OSSTEM; 4 мм х 10 мм S, 3,5 mm х 10 мм M), а в области зубов 35 и 45 – имплантаты TSII (OSSTEM; 3,5 mm х 10 мм M, 3,5 mm х 10 мм M). Имплантация в области зуба 14 носила отсроченный характер и была выполнена через 4 недели после удаления временного зуба 55 (Рис. 7 и 8a–c).

Ортопедическая реабилитация

Изменение контура центральных резцов провели прямым способом с помощью композитного материала GRADIA DIRECT (GC Europe) и двухкомпонентной адгезивной системы CLEARFIL SE BOND (Kuraray Noritake). Новые контуры мезиальных углов создали с помощью стандартной целлулоидной матрицы Hawe (Kerr). Поверхность композитных реставраций отполировали с помощью дисков Sof-Lex (3M ESPE; Рис. 9a и b). Контуры виниров для зубов 12 и 22 проверили на моделях, изготовленных для предварительной примерки, и слегка подкорректировали. С помощью специально обрезанной силиконовой модели определили объем будущих керамических реставраций; препарирования зубов удалось избежать. Очистив зубы с помощью пемзы и разместив в зубодесневой борозде ретракционную нить №00 (Ultradent), получили двухслойные однофазные оттиски из поливинилсилоксана (Bisico).
Полученные из лаборатории готовые реставрации (Рис. 10) с помощью пасты Variolink Try-in (Ivoclar Vivadent) примерили в полости рта пациентки, чтобы проверить их форму и цвет. Зубы изолировали с помощью коффердама и очистили пемзой, затем тщательно промыли водой и в течение 45 секунд протравили 37% фосфорной кислотой, после чего в течение такого же времени промывали водой. Затем нанесли полимеризуемый светом адгезивный композит Variolink Veneer. Тем временем внутренние поверхности виниров протравили в течение 1 минуты плавиковой кислотой 7%, затем промыли водой и на 2 минуты поместили реставрации в ультразвуковую ванну. На протравленные поверхности виниров нанесли силан (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent), просушили и нанесли адгезив (Heliobond, Ivoclar Vivadent). Затем на поверхность виниров нанесли материал Variolink Veneer оттенка HV+1 и разместили виниры на зубах. Излишки материала удалили, провели предварительную полимеризацию в течение 10 секунд. Края реставраций покрыли глицериновым гелем, чтобы предотвратить доступ воздуха и образование ингибирующего слоя на композите. Полимеризацию в течение 60 секунд с каждой стороны провели с помощью лампы с интенсивностью излучаемого света 800 мВт/см2. Излишки композита удалили с помощью скальпеля №12, виниры отполировали штрипсами и поливочными борами для композитных материалов. В заключение с помощью артикуляционной бумаги толщиной 14 мкм проверили окклюзию и скорректировали виниры, применив для этого бор с алмазным напылением 45 мкм и микромотор с ускорением 1:5. Окончательную полировку провели с помощью полировочных боров для композитных материалов (Рис. 11a и b). Через неделю отметили полную адаптацию десны к винирам (Рис. 12a и b, 13a–d).
После заживления профиль выступания имплантатов изменили с помощью коронок и временных абатментов (Рис. 14a и b). Обеспечив необходимый результат в области имплантатов, замещающих зубы 24, 35 и 45, изготовили циркониевые коронки на стандартных абатментах (Рис. 14c и d, 15a–c, 16a и b). С учетом большой толщины мягкой ткани на имплантат 14 установили циркониевый абатмент с модифицированной циркониевой коронкой с винтовой фиксацией (Рис. 17a и b). Профиль выступания изменили с помощью коронки, которую зафиксировали на стандартном циркониевом абатменте и покрыли полевошпатной керамикой в пределах наддесневой области: к данной тактике прибегли ввиду отсутствия индивидуализированных циркониевых абатментов для системы OSSTEM (Рис. 18).

Вывод

Лечение пациентов, у которых отсутствует такое количество постоянных зубов, является сложной задачей и зачастую бывает сопряжено с необходимостью компромиссных решений. Достижение удовлетворяющих функциональным и эстетическим требованиям результатов возможно только при тесном сотрудничестве стоматологов различных специализаций и тщательном планировании всего лечения – от первых его шагов до заключительного этапа эстетической реабилитации (Рис. 19a и b, 20). Как уже было сказано в самом начале, помимо всего прочего, важно сохранить максимальный объем естественных тканей зубов пациента, что способствует долговечности и стабильности реставраций. Представленный здесь клинический случай наглядно демонстрирует такой подход: при минимальном вмешательстве авторам удалось добиться долговечных, эстетичных и функциональных результатов.
Через два года отметили превосходную стабильность кости вокруг имплантатов (Рис. 21a–d) и отличную адаптацию десны как к коронкам на имплантатах, так и к винирам (Рис. 22a и b, 23a–d, 24).

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Russia No. 2, 2020

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International