Dental Tribune Russia

Лечение сильной скученности с применением циклических нагрузок и кортикотомии без удаления зубов

By Гаэтано Туратти, Амедео Саломоне и Лука Джорд
March 10, 2021

Введение

Пациенты часто просят сократить продолжительность ортодонтического лечения. При всем понимании пациентов необходимо учитывать, что на первом месте стоят безопасность перемещения зубов и стабильность результатов коррекции окклюзии. С другой стороны, ускорение ортодонтического вмешательства может помочь уменьшить риск кариеса, связанный с затрудненностью гигиены полости рта, и в целом облегчить жизнь пациента. В ряде случаев сложные ортодонтические задачи вполне можно решить за счет простой биомеханики, снизив при этом нагрузку на корни зубов и окружающие их ткани [1].

В научной литературе предлагаются разные нехирургические методы, позволяющие ускорить ортодонтическое перемещение зубов: к таким методам, среди прочего, относится применение лазерной биостимуляции и фотобиомодуляции [2], воздействие магнитными полями [3] и введение простагландина E2 [4] (?) и витамина D [5]. Хирургический подход, в свою очередь, подразумевает выполнение глубокой кортикотомии [6]: ускорение перемещения зубов достигается за счет искусственной стимуляции транзиторной остеопении, которую Frost назвал «процессом регионарного ускорения» [7] и которая непосредственно связана с намеренным повреждением кости. Другие хирургические методы, преследующие цель вызвать транзиторную остеопению (ускоренную остеогенную ортодонтию [8], пародонтально-ускоренную остеогенную ортодонтию [9], локальную декортикацию [10], технику Piezocision [11] и микроостеоперфорацию [12]), можно рассматривать как варианты единого инвазивного подхода, основанного на намеренном повреждении компактной пластинки.

Сравнительно недавно появились устройства (AcceleDent Optima, OrthoAccel Technologies), способные ускорять перемещение зубов за счет циклических вибрационных усилий или приложения циклической нагрузки в 0,25 Н (25 г) при низкой частоте (30 Гц). Такое устройство представляет собой специальную капу, которую пациент носит по 20 мин в день.

В рамках рандомизированного клинического исследования Pavlin и соавт. установили, что стимуляция вибрацией с помощью устройства AcceleDent Optima значительно ускоряет перемещение зубов при лечении с использованием несъемного ортодонтического аппарата [13]. Так, среднемесячная скорость перемещения зубов у пациентов, пользовавшихся устройством AcceleDent (1,16 мм в месяц) была на 48,1% выше, чем в контрольной группе (0,79 мм в месяц). Ретроспективное исследование, проведенное Bowman, показало, что скорость выравнивания зубов нижней челюсти по горизонтали и вертикали у пациентов, использовавших аппарат AcceleDent, была выше, чем у пациентов из контрольной группы (93 и 120 дней соответственно) [14]. Это эквивалентно сокращению продолжительности лечения на 30%. По данным Orton-Gibbs и Kim, при использовании устройства AcceleDent лечение с помощью несъемного ортодонтического аппарата происходит на 38,2% (пропуск?), а с помощью элайнера – на 37,2% быстрее [15].

В настоящей статье описано лечение сильной скученности зубов с помощью межкорневой кортикотомии в сочетании с применением устройства AcceleDent.

 

Клинический случай

В декабре 2014 г. в нашу клинику за консультацией обратился пациент 17 лет. При обследовании выявили билатеральное соотношение моляров по I классу и клыковое соотношение по классу I и II справа. Ширина зубной дуги верхней челюсти в области моляров была нормальной, в то время как в области премоляров – недостаточной, что привело к выраженной скученности резцов. Зубы узкой вытянутой нижней челюсти также демонстрировали скученность; в отсутствие пространства для зуба 42 он был смещен лингвально. Глубокий прикус приводил к травматизации десны нижней челюсти при пережевывании пищи. Зубы верхней челюсти были чуть крупнее среднего, с небольшим отклонением от нормы по индексу Болтона. Внешний осмотр показал, что развитие нижней трети удлиненного лица пациента было нормальным, с широкой носовой пирамидой и умеренной ретрузией нижней челюсти (рис. 1, a–з).

Цефалометрический анализ подтвердил скелетный класс I (с углом ANB 4°), вертикальный тип строения лицевого скелета (с углом SN–GoGn 35°), ретроклинацию резца нижней челюсти (с углом между осью зуба и нижнечелюстной плоскостью [IMPA] 84°) и проклинацию резца верхней челюсти (с углом U1–SN 117°; рис. 10, a и 11, a).

В зависимости от конечных целей были возможны следующие варианты лечения:

  1. При необходимости гармонизации лица и расширения дыхательных путей – хирургическое ортодонтическое вмешательство.
  2. При потребности только в коррекции окклюзии – традиционное ортодонтическое лечение в сочетании с кортикотомией и использованием устройства AcceleDent.

Также после удаления двух премоляров нижней челюсти и закрытия промежутков могла быть проведена челюстно-лицевая операция, которая позволила бы сместить нижнюю челюсть вперед, однако пациент был не готов к такому обширному вмешательству. Ввиду этого приняли решение не удалять зубы и прибегнуть к межкорневой кортикотомии верхней челюсти и использованию устройства AcceleDent для коррекции положения зубов нижней челюсти.

Операцию проводили под местной анестезией. На верхней челюсти выполнили надрез, отслоили слизисто-надкостничный лоскут в области между зубами 16 и 26. После кортикотомии ввели лишенный антигена свиной костный трансплантат, который закрыли мембраной из обогащенного тромбоцитами фибрина (рис. 2, a и б) [16]. Лоскут репозиционировали, рану ушили.

Через 7 дней после вмешательства сняли швы. Для деротации моляров и быстрого расширения неба установили квадрохеликс. Одновременно с этим на зубах верхней челюсти зафиксировали самолигирующую брекет-систему (Damon Q; рис. 3, a–г). Для выравнивания зубов верхней челюсти по горизонтали и вертикали последовательно использовали никель-титановые проволочные дуги 0,014, 0,018, 0,016 × 0,022, 0,019 × 0,025 дюйма.

Через 6 мес после операции зафиксировали бихеликс на молярах нижней челюсти для расширения последней (рис. 4). В это же время пациент начал по 20 мин в день пользоваться устройством AcceleDent. Через 2 мес, после выпрямления жевательных зубов, на зубах нижней челюсти (за исключением зуба 42) установили самолигирующую брекет-систему (Damon Q). Для выравнивания зубов нижней челюсти по горизонтали и вертикали последовательно использовали никель-титановые проволочные дуги 0,014, 0,016, 0,018, 0,019 × 0,025 дюйма. Пространство для перемещения зуба 42 было сформировано в течение 8 мес после установки бихеликса и спустя 6 мес после фиксации брекетов: начиная с первой дуги, между зубами 41 и 43 установили открывающую пружину и лигатуру, которую после того, как зуб 42 занял нужное положение, заменили брекетом с никель-титановой дугой 0,016 дюйма (рис. 5, a–д). После коррекции положения правого латерального резца нижней челюсти заключительный этап лечения, направленный на коррекцию клыкового соотношения по классу II, провели с использованием межчелюстных эластичных тяг II класса и стальных проволочных дуг 0,019 × 0,022 дюйма на обеих челюстях.

Цели лечения – молярное и клыковое соотношение по классу I с нормальным смыканием – были достигнуты за 21 мес. Для фиксации результатов использовали несъемный ретейнер на нижней челюсти и ретейнер Hawley на верхней челюсти (рис. 6, a–з).

 

Обсуждение

После сбора и анализа информации стало понятно, что данный клинический случай является особенно сложным, поскольку ввиду дефицита пространства на нижней челюсти могло потребоваться удаление зубов, что в перспективе помешало бы полностью скорректировать окклюзию. В такой клинической ситуации можно было применить несколько стратегий лечения, например, удалить два премоляра и закрыть промежутки, после чего выдвинуть нижнюю челюсть вперед; увеличить расстояние между клыками за счет хирургического расширения симфиза; удалить зуб 42 и завершить лечение без коррекции смещения средней линии, горизонтального перекрытия и увеличенного вертикального перекрытия. Исходная ретроклинация резца (IMPA: 87°) и наличие хорошо выраженного симфиза позволили обеспечить удовлетворительное перемещение резцов (IMPA: 104°) при идеальной реакции мягких тканей (рис. 7) и кости (рис. 10, б и 11, б). Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) верхней челюсти показала улучшение трофики кости в области премоляров, связанное с использованием костного трансплантата в рамках процедуры кортикотомии (рис. 8, a–е и 9, a–г). Решение отказаться от кортикотомии нижней челюсти и ограничиться только воздействием вибрационных усилий за счет приложения циклической нагрузки было связано с неготовностью пациента ко второму хирургическому вмешательству, которое могло оказаться довольно сложным ввиду расположения зуба 42, а также с наличием научных доказательств [15] ускорения выравнивания зубов нижней челюсти по горизонтали и вертикали при использовании устройства AcceleDent.

Вывод

Настоящий клинический случай демонстрирует применимость и эффективность устройства AcceleDent в сложной ситуации (при скученности, дефиците кости и малой ширине зубных дуг). Дальнейшая работа авторов и других клиницистов и исследователей поможет собрать данные, которые позволят подтвердить эффективность данного неинвазивного метода ускорения перемещения зубов, дающего возможность сократить время ортодонтического лечения без ущерба для его безопасности и предсказуемости результатов.

От редакции: список литературы можно получить в издательстве.

Об авторах

Доктор Гаэтано Туратти (Gaetano Turatti) – ортодонт отделения стоматологии и ортодонтии больницы Мартини (Турин, Италия). Связаться с ним можно по электронной почте: gaetanoturatti@live.com.

 

 

Доктор Амедео Саломоне (Amedeo Salomone) владеет частной ортодонтической клиникой в Турине. Связаться с ним можно по электронной почте: amedeo.salomone90@gmail.com.

 

 

Доктор Лука Джордано (Luca Giordano) владеет частной ортодонтической клиникой в Турине. Связаться с ним можно по электронной почте: luca_giordano@live.com.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International