Dental Tribune Russia

Комплексная прямая реставрация жевательных зубов с применением ормокера

By Dr. Clarence Tam
December 03, 2017

По экономическим соображениям пациенты и стоматологи все чаще прибегают к восстановлению обширных структурных, функциональных и эстетических дефектов с помощью современных композитных материалов. Данный клинический случай демонстрирует применение инновационного органически модифицированного керамокомпозита с чрезвычайно низким усадочным напряжением и малой потерей объема при усадке для реставрации жевательных зубов с одновременным сохранением максимального объема их структуры. Ключом к долговечности таких реставраций является функциональность окклюзионной поверхности.

Пациентка 71 года обратилась в нашу клинику для замещения несостоятельных, чрезмерно крупных реставраций на первом и втором моляре нижней челюсти справа (зубах 46 и 47). Небольшая часть структуры клинических коронок все еще была сохранна, и пациентка стремилась избежать удаления любых дополнительных объемов тканей зубов. По экономическим соображениям установка ортопедических конструкций, например, керамических коронок, была невозможна. Пациентке рекомендовали установку прямых керамических вкладок, для чего необходимо было сошлифовать функциональные и нефункциональные части бугров зуба. Такой нестандартный подход подразумевал необходимость учета прочности как реставрационного материала, так и остаточной структуры зуба, при моделировании окклюзионной поверхности.
Провели местную анестезию (1 ампула артикаина 4% с адреналином 1:100 000), изолировали зубы с помощью коффердама. Удалили старые реставрации; чтобы убедиться в полном отсутствии кариозных поражений, трижды провели проверку с помощью кариес-маркера (Caries Marker, VOCO). Измерили ширину оставшихся стенок, которая у основания составила 3 мм. Границы препарирования сделали сильно скошенными, чтобы максимизировать объем реставрационного материала при минимальном сошлифовывании бугров и обеспечить большую площадь поверхности контакта структуры зуба и реставрационного материала. При создании реставраций предполагалось исключить контакты в центральном соотношении челюстей и другие обширные функциональные контакты.

Отпрепарированные зубы подвергли абразивной обработке с помощью порошка оксида алюминия с размером частиц 27 мкм. После этого провели селективное протравливание эмали ортофосфорной кислотой 33% и нанесли материал Futurabond U (VOCO). Язычные бугры зуба 64 сформировали от руки, с применением керамокомпозита Admira Fusion x-tra универсального оттенка; бугры формировали в направлении центра окклюзионной поверхности путем последовательного нанесения слоев композита толщиной 2 мм. В подобных ситуациях важно наносить материал тонкими слоями, чтобы обеспечить его надежную полимеризацию.
Преимуществом материалаAdmira Fusion x-tra является увеличенная глубина полимеризации. Полимеризовав основание язычных бугров, установили секционную матрицу (V3, Triodent). Дно проксимальной коробки покрыли небольшим количеством текучего композита Admira Fusion Flow (оттенок A3, VOCO), который нанесли тремя слоями толщиной 0,25 мм, чтобы создать полноценную гибридную зону и обеспечить полную краевую адаптацию. Затем путем послойного нанесения материала Admira Fusion x-tra (оттенка U) сформировали краевые гребни.
Щечные бугры сформировали из материала Admira Fusion x-tra, после чего применили разработанную автором технику характеризации окклюзионной поверхности (с помощью коричневого материала FinalTouch, VOCO). На следующем этапе сформировали язычные бугры, воссоздав, таким образом, анатомию окклюзионной поверхности. Завершив работу над восстановлением зуба 46, в области зуба 47 установили матричную систему (Omnimatrix, Ultradent: дистальный краевой гребень; V3 Triodent: мезиальный краевой гребень). Реставрацию формировали сходным образом, по методу послойного нанесения того же материала (Admira Fusion x-tra).
На треугольные валики скатов бугров зубов 46 и 47 нанесли небольшое количество материала белого цвета (FinalTouch, VOCO), чтобы сымитировать области гипоминерализации эмали. После этого реставрации покрыли глицерином для предотвращения образования ингибированного кислородом слоя и полимеризовали композитный материал. Окклюзионная поверхность требовала лишь минимальной корректировки. С учетом физических свойств ормокеров (их высокой прочности при сжатии и малой эластичности) окклюзионную поверхность сформировали таким образом, чтобы обеспечить слабые контакты в положении центральной окклюзии без обширных контактов и интерференций при боковых движениях челюсти. В присутствии воды реставрации отполировали до блеска с помощью одноэтапного полировочного инструмента (Dimanto, VOCO).
Обоснование выбора материала
Гериатрическая стоматология играет все более заметную роль в повседневной терапевтической практике. Основной задачей лечения в случае пожилых пациентов является, по существу, «сохранение функций без существенных финансовых затрат». Большинство людей преклонного возраста не хочет вкладывать значительные средства в сохранение здоровья зубов. Ввиду этого стоматологу необходимо хорошо разбираться в физических свойствах материалов для создания прямых и непрямых реставраций, чтобы иметь возможность предлагать пожилым пациентам адекватные решения.
Композитные материалы обладают высоким сопротивлением сжатию, низким пределом прочности на растяжение и малой эластичностью. Прочность эмали при сжатии составляет 384 МПа, а дентина –297 МПа. Предельная же прочность дентина на изгиб равна 165,6 МПа. Показатель прочности при сжатии в случае материала Admira Fusion x-tra составляет 307 МПа, а предельная прочность этого материала на изгиб равна 132 МПа: это вполне приемлемые по сравнению с тканями зуба показатели.
Основное преимущество Admira Fusion связано с составом данного материала, который не содержит обычных метакрилатных мономеров и, следовательно, является более биосовместимым, а по сути представляет собой композит на основе чистой керамики, совместимый с любыми адгезивными системами. В то же время данный состав обеспечивает крайне низкую объемную усадку Admira Fusion (1,25%), меньшую, чем у любого из представленных сегодня на рынке материалов. Способность обеспечивать оптимальное краевое прилегание чрезвычайно важна при реставрации полостей II класса, особенно в тех случаях, когда прилегающие к дентину границы реставрации располагаются ниже цементно-эмалевого соединения (CEJ).
Группа Arora и соавт. изучила роль текучих композитов в обеспечении краевой целостности реставраций при восстановлении полостей II класса ниже уровня CEJ и установила, что при создании дополнительной подкладки из текучего композита значительно уменьшается вероятность микроподтекания [1]. Исходной предпосылкой данного исследования является то, что главной причиной утраты реставрации в случае восстановления полостей II класса является нарушение целостности ее границ в области дна проксимальной коробки, особенно если оно располагается ниже уровня десны. Таким образом, показатели объемной усадки и усадочного напряжения являются дополнительными важными факторами с точки зрения точности и целостности границ реставрации.
Чрезвычайно низкое усадочное напряжение (3,71 МПа) данного материала, в принципе предназначенного для внесения одной порцией, обеспечивает максимальную целостность границ реставрации, особенно если наносить его послойно, как обычный композит. В силу своей биологической совместимости ормокеры не вызывают раздражения тканей десны; кроме того, композиты на основе керамики менее подвержены образованию биопленки.
Выраженный «эффект хамелеона» и оптимальные рабочие характеристики этого композита делают его материалом выбора при реставрации 90 процентов жевательных зубов в нашей клинике. При использовании в сочетании с удобными оттеночными материалами FinalTouch он позволяет значительно повысить не только эффективность работы, но и эстетичность и предсказуемость реставраций, а также их целостность их границ.
От редакции: список литературы можно получить в издательстве. Статья была опубликована в журнале Cosmetic Dentistry International 1/2017.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Russia No. 3, 2019

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International