Dental Tribune Russia

Имплантация с использованием хирургического шаблона в эстетически значимой зоне

By Бурзин Хан, Пурви Бхаргава
August 12, 2021

Новая клиническая техника

Введение

Точная установка имплантатов – обязательное условие получения предсказуемых, эстетичных и функциональных результатов ортопедической реабилитации, особенно в области зубов фронтальной группы. В последние годы точность имплантации заметно повысилась благодаря цифровым рабочим процессам и хирургическим шаблонам, изготавливаемым по методу стереолитографии, которые позволяют не только спланировать и выполнить установку имплантатов без отслоения лоскута, но и изготовить временные реставрации еще до процедуры. Технология CAD/CAM помогает сократить временные затраты и минимизировать погрешности, возникающие при получении оттисков, создании моделей и изготовлении протезов традиционным способом.

Доля успешных результатов одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой, ставшей сегодня привычной процедурой, превышает 95%: дополнительными преимуществами такого подхода являются меньшая продолжительность лечения и возможность восстановления эстетики уже на этапе заживления [1]. В ходе остеоинтеграции необходимо ограничить нагрузку на имплантаты и их микроподвижность. Решить эти задачи позволяют более мягкие материалы, например, BioHPP (bredent medical), который представляет собой высококачественный полимер с керамическим наполнителем. Его модуль упругости сходен с модулем упругости костной ткани человека, благодаря чему абатменты из BioHPP уменьшают жевательные нагрузки (в отличие от абатментов из обычных материалов, которые могут напрямую передавать их на кость и при наличии окклюзионной интерференции способны разрушаться или провоцировать проблемы с ВНЧС) [2]. Биосовместимость – это способность материала вызывать необходимую реакцию организма в определенных случаях. Если говорить более развернуто, биологическая совместимость – это способность реставрационного материала вызывать необходимую и благоприятную реакцию тканей при надлежащем клиническом использовании [3]. Благодаря своей биосовместимости материал BioHPP вызывает правильную реакцию мягких тканей, а его цвет делает его материалом выбора при замещении зубов фронтальной группы, что было продемонстрировано в рамках недавнего исследования на животных, проведенного Maté Sánchez de Val и соавт. [4]

Временная коронка, устанавливаемая на период заживления твердых и мягких тканей при одномоментной имплантации в области зубов фронтальной группы, должна отличаться хорошей эстетикой и большой прочностью. Именно этими свойствами в полной мере обладают долговечные временные коронки из материала breCAM.multiCOM (bredent medical). Он представляет собой полиметилметакрилат (ПММА) с керамическим наполнителем (>20%) для увеличения прочности. Из полихромных многослойных блоков breCAM.multiCOM, предназначенных для фрезерования по методу CAD/CAM, можно изготавливать естественно выглядящие реставрации.

Предсказуемость одномоментной имплантации заметно повышается благодаря фотодинамической терапии, то есть, лазерной дезинфекции с помощью аппарата HELBO (bredent medical). Направленное антибактериальное воздействие перед установкой имплантата улучшает остеоитеграцию. Применение аппарата HELBO предполагает использование фотосенсибилизатора (метиленового синего), который рассеивается в бактериальной биопленке. Окрашенные молекулы активизируются с помощью лазера TheraLite (660 нм), что приводит к выделению агрессивных молекул атомарного кислорода, разрушающих бактерии. Такая антибактериальная обработка повышает вероятность успешных результатов при одномоментной установке имплантатов в инфицированные лунки. Ниже представлен клинический случай замещения не подлежащих восстановлению центральных резцов верхней челюсти с помощью имплантатов в рамках полностью цифрового рабочего процесса.

 

Клинический случай

Пациент 45 лет обратился в нашу клинику с жалобами на боль и дискомфорт в области центральных резцов верхней челюсти. При клиническом осмотре выявили подвижность резцов (восстановленных с помощью металлокерамических коронок), КЛКТ показала наличие периапикального поражения (рис. 1). Долгосрочный прогноз был неблагоприятным.

Рис. 1. Исходная КЛКТ: периапикальное поражение в области зубов 11 и 21

 

Подготовительный этап

Используя результаты осмотра и КЛКТ, тщательно спланировали лечение с помощью программы coDiagnostiX (Dental Wings). Наличие достаточного объема кости и ее хорошее качество позволяли осуществить одномоментное замещение зубов с помощью имплантатов, для установки которых методом стереолитографии изготовили хирургический шаблон. Для этого смоделировали удаление резцов и наложили на трехмерное изображение отсканированную диагностическую модель (рис. 2). В программе coDiagnostiX определили положение и размер имплантатов. Эту информацию передали в лабораторию для изготовления индивидуализированных абатментов на базе готовых абатментов BioHPP SKY elegance (bredent medical). Моделирование абатментов выполнили в программе exocad, исходя из параметров виртуальных моделей временных коронок, которые предполагалось изготовить из материала breCAM.multiCOM (рис. 3a–c). Поддесневой профиль абатментов индивидуализировали таким образом, чтобы обеспечить поддержку мягких тканей. С помощью хирургического шаблона установили на модели аналоги имплантатов (рис. 4) и проверили посадку абатментов и временных коронок (рис. 5a и b).

Хирургический этап

Процедуру провели под местной инфильтрационной анестезией. С помощью периотомов и люксаторов атравматично удалили центральные резцы верхней челюсти (рис. 6). Для уменьшения бактериальной нагрузки выполнили тщательный кюретаж и дезинфекцию постэкстракционных лунок с помощью аппарата HELBO (рис. 7). Установили хирургический шаблон и, используя направляющие гильзы в заранее определенной последовательности, препарировали ложа имплантатов без отслоения лоскута (рис. 8). Имплантаты SKY (bredent medical) установили с торком > 35 Нсм. Дегистенцию вестибулярной компактной пластинки в области альвеолярной лунки правого центрального резца закрыли путем направленной регенерации кости, сформировав тоннель за пределами дефекта и установив коллагеновую мембрану (angiopore, bredent medical) чтобы предотвратить врастание мягкой ткани в процессе остеоинтеграции (рис. 9). Поскольку экскурсия составляла более 2 мм, лунку заполнили измельченной губчатой костью (0,25 см3; Rocky Mountain Tissue Bank).

Индивидуализированные абатменты BioHPP SKY elegance установили с торком 25 Нсм (рис. 10), винтовые отверстия закрыли тефлоном. Коронки из материала breCAM.multiCOM скорректировали, чтобы добиться точного краевого прилегания и поддержки мягких тканей, а затем зафиксировали на цемент Premier Implant Cement (Premier Dental; рис. 11).

Через восемь недель выполнили лазерную френэктомию, чтобы устранить натяжение десневого сосочка между имплантатами (рис. 12). Ремоделирование сосочка осуществили, скорректировав расположение точки контакта между временными коронками так, чтобы она находилась в пределах 4 мм от межзубной костной ткани, с целью вызвать регенерацию сосочка по Tarnow (рис. 13) [5]. Кроме того, латеральное наращивание контура коронок помогло сместить сосочек вниз для закрытия десневой амбразуры между коронками.

Ортопедический этап

Через 12 недель временные коронки сняли с абатментов, шейки последних выровняли по уровню десны и провели внутриротовое сканирование (CS 3600, Carestream Dental). Результаты сканирования в формате STL передали в лабораторию (рис. 14), где окончательные коронки были смоделированы в программе DentalCAD (exocad) и изготовлены методом фрезерования из материала IPS e.max (Ivoclar Vivadent). Поскольку коронки были многослойными, для работы с ними техники напечатали модели на 3D-принтере (рис. 15). После примерки коронок абатменты из материала BioHPP SKY elegance покрыли праймером visio.link (bredent medical; полимеризация в течение 90 секунд), внутренние поверхности коронок обработали плавиковой кислотой, промыли и высушили, а затем покрыли универсальным адгезивом. Коронки зафиксировали на композитный цемент двойного отверждения. Сохранение твердых и мягких тканей позволило добиться оптимальной эстетики реставраций и создать правильный вестибулярный контур. Пациент остался доволен результатами лечения (рис. 16).

Обсуждение

Цифровой рабочий процесс сделал возможным оптимальное позиционирование имплантатов и их точную установку с помощью хирургического шаблона, а также заблаговременное изготовление окончательных абатментов и временных коронок, которые не только обеспечивают правильную поддержку мягких тканей, но и позволяют восстановить эстетику зубных рядов сразу после имплантации.

В данном клиническом случае на основе данных КЛКТ по методу стереолитографии был изготовлен шаблон для точной установки имплантатов. Систематический обзор показывает, хирургическая процедура с использованием шаблона как минимум не уступает традиционному методу установки имплантатов с точки зрения их последующей выживаемости [6]. Такой подход, тем не менее, не отменяет необходимости в наличии у хирурга достаточного опыта и надлежащих навыков. Установка имплантатов с помощью шаблона позволяет обойтись без отслоения лоскута, то есть, избежать отделения надкостницы, которое неблагоприятно сказывается на кровоснабжении операционного участка. Будучи основана на надежных данных КЛКТ и спланирована с помощью специального программного обеспечения, такая процедура представляется целесообразной [7].

План лечения предусматривал одномоментную установку имплантатов с их немедленной нагрузкой. Anitua и соавт. пришли к выводу, что немедленная нагрузка имплантатов, установленных в свежие инфицированные постэкстракционные лунки, не является фактором риска утраты имплантата [8]. Недавнее исследование профессора Arturo Novгes, представленное на конгрессе EuroPerio в Амстердаме (Нидерланды), показало, что дезинфекция постэкстракционной лунки с помощью аппарата HELBO позволяет обеспечить больший объем и лучшее качество кости в ходе заживления [9].

Группа Gallucci и соавт., представившая результаты своего исследования на пятой Консесусной конференции ITI, пришла к заключению, что немедленная или ранняя установка коронки на одиночном имплантате в области зубов фронтальной группы является предсказуемой процедурой с точки зрения выживаемости имплантата и стабильности краевой кости [10]. Данные о мягких тканях, однако, не столь однозначны, чтобы с уверенностью рекомендовать немедленную или раннюю установку коронки на одиночном имплантате в эстетически значимой зоне как стандартную процедуру. Выполнять ее следует с определенной осторожностью и при наличии у клинициста надлежащего опыта [10].

Единовременная установка окончательного абатмента при имплантации в постэкстракционную лунку позволяет сохранить уровень альвеолярной кости [11].

Проведенный недавно мета-анализ показал, что при таком подходе в долгосрочной перспективе происходит меньшая утрата кости [12]. В данном клиническом случае материалом выбора стал BioHPP, который благодаря своим биомеханическим характеристикам обеспечивает щадящую нагрузку в период заживления и вызывает благоприятную реакцию тканей десны, а благодаря своему светлому, напоминающему цвет дентина оттенку – улучшает внешний вид реставрации [2]. Временные коронки были изготовлены из материала breCAM.multiCOM, отличающегося прочностью и эстетичностью. Он представляет собой ПММА, содержащий более 20% керамического наполнителя, что увеличивает срок эксплуатации коронок из этого материала до двух лет. Полихромная многослойная структура блоков breCAM.multiCOM позволяет изготавливать естественно выглядящие реставрации [2].

Окончательные коронки моделировали на основе результатов цифрового внутриротового сканирования. Исследование показало, что работа с цифровыми данными позволяет добиться значительно лучшего краевого прилегания коронки и создать лучшие интерпроксимальные контакты, нежели при моделировании коронок на основе физических оттисков [13].

 

Вывод

Имплантологи все чаще отказываются от традиционных протоколов в пользу цифровых рабочих процессов, которые обеспечивают точность планирования и предсказуемость хода лечения. Тем не менее, чтобы окончательно подтвердить клинические преимущества цифрового рабочего процесса в контексте одномоментной имплантации, необходимы долгосрочные контролируемые исследования. Применение инновационных материалов, обладающих лучшей биологической совместимостью, позволяет обеспечить более благоприятную реакцию тканей и более предсказуемые эстетические результаты.

 

Благодарности: автор выражает благодарность технику Danesh Vazifdar из лаборатории Adaro в Мумбае (Индия) за помощь в работе.

 

От редакции: статья была опубликована в журнале implants international magazine of oral implantology Vol. 20, № 2/2019.

 

Об авторе

Доктор Бурзин Хан (Burzin Khan) – практикующий стоматолог и публикуемый автор из Мумбая. В 1990 году он получил степень магистра ортопедии в Государственном стоматологическом колледже (Мумбай, Индия). Он владеет многопрофильной стоматологической клиникой Opus Dental Specialities и ведет курс по имплантологии и ортопедии в рамках магистерской программы учебного центра Eduhub Mumbai. Кроме того, доктор Khan – бывший президент и один из основателей Индийской академии остеоинтеграции.

Opus Dental Specialities

17, Murzban Rd, Azad Maidan, Fort

Mumbai, Maharashtra, 400001, India (Индия)

Тел.: +91 22 66340038-9

opusdentals@gmail.com

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International