Dental Tribune Russia

Замещение опорного зуба мостовидного протеза с комбинированной опорой

By Грегори-Джордж Зафиропулос, Джорджо Дели и Райнер Валентин, Германия/Италия
December 25, 2016

 Сегодня установка имплантатов стала привычным и надежным способом замещения отсутствующих зубов. Изредка при этом возникают осложнения, устранить которые порой бывает непросто, особенно если новая конструкция опирается не только на имплантаты, но и на естественные зубы . Зачастую при необходимости удаления одного или нескольких таких опорных зубов возникает и необходимость в замене всей конструкции. В настоящей статье представлены два клинических случая, связанных с переломом зуба под реставрацией с комбинированной опорой, и описан метод замещения сломанного зуба имплантатом, который позволяет сохранить имеющуюся ортопедическую конструкцию.

Клинический случай 1
Некурящий пациент 62 лет без серьезных заболеваний в анамнезе обратился в нашу клинику в связи с переломом зуба 13. За шесть лет до этого в нашей же клинике на нижней челюсти пациента были установлены коронки и мостовидные протезы с опорой на имплантаты, а на верхней челюсти – съемный мостовидный протез с опорой на зубы и имплантаты (рис. 1a–d), с двойными коронками в качестве аттачментов [2–4].
В области зубов 16–26 имплантаты установлены не были, поскольку пациент отказался от процедуры синус-лифтинга, и остаточная высота кости не позволяла провести имплантацию. Кроме того, пациент отказался и от удаления зубов 13 и 23. Таким образом, окончательная реставрация была установлена с опорой на четыре имплантата (замещающих зубы 14, 11, 21 и 24; 4,1×10 мм, RN, Straumann, Базель, Швейцария) и два естественных зуба (13, 23) с консолями в области зубов 15–16 и 25–26 (рис. 2a–d). Индивидуализированные абатменты (установленные с вращающим моментом 35 Нсм) и золотые колпачки на зубах 13 и 23 использовались в качестве первичных телескопов (рис. 2c). Изготовленные по методу гальванопластики колпачки из чистого золота толщиной 0,25 мм (AGC Galvanogold, Wieland, Пфорцхайм, Германия), зафиксированные на супраструктуре с помощью самоотверждающегося кополимерного цемента (AGC Cem, Wieland, Пфорцхайм, Германия), играли роль вторичных коронок [5,6]. Металлический каркас реставрации изготовили методом фрезерования из сплава титана 5 (ZENOTEC Ti Disc; Wieland) и покрыли микрокерамическим композитом (Ceramage, SHOFU, Ратинген, Германия). Контрольные осмотры проводили каждые три месяца. Как уже было сказано, через шесть лет после установки имплантатов и протезов пациент обратился в клинику в связи с тем, что зуб 13 был сломан в результате автомобильной аварии. Пациент отказывался от установки новой реставрации и настаивал на сохранении имеющейся ортопедической конструкции; ввиду этого запланировали установку имплантата для замещения зуба 13. Зуб 13 удалили, установили протез верхней челюсти и зарегистрировали центральную окклюзию с помощью самоотверждающегося акрила (PATTERN RESIN; GC, Алзип, США). Получили оттиск (Impregum; 3M ESPE, Нойс, Германия) верхней челюсти с протезом; протез сняли с челюсти вместе с оттиском (рис. 3a), что позволило изготовить модель с точным воспроизведением расположения абатментов (рис. 3b).
Модели установили в артикулятор, для обеспечения правильной окклюзии в качестве шаблона использовали протез (рис. 4a). По данным сканирования модели верхней челюсти методом фрезерования изготовили временный частичный протез (от зуба 14 до зуба 24, с консолями в области зубов 15 и 25) из цветного полиметилметакрилата (PMMA; Zenotec; Wieland, Пфорцхайм, Германия), который зафиксировали на абатментах с помощью временного цемента (TempBond, Kerr Co., Орандж, США; рис. 4b). Кроме того, из прозрачного ПММА (Zenotec; Wieland, Пфорцхайм, Германия) изготовили хирургический шаблон, надевающийся на абатменты (рис. 5a). Ось наклона имплантата в области зуба 13 определили с помощью стоматологического параллелометра (рис. 5b), на шаблоне смонтировали направляющую гильзу (рис. 5c). Имплантат (4,5×10 мм, серия SB; Dentegris, Дуйсбург, Германия) установили с вращающим моментом 35 Нсм (рис. 6). Спустя три месяца на имплантате установили оттискной штифт и разместили в полости рта пациента хирургический шаблон без направляющей гильзы. Оттискной штифт соединили с шаблоном с помощью моделировочной пластмассы (PATTERN RESIN, GC, Алзип, США; рис. 7). Затем аналог имплантата установили на оттискной штифт (рис. 8a) и закрепили на модели с помощью акрила (рис. 8b). Изготовили индивидуализированный абатмент (рис. 9a и b), который установили на имплантате в области зуба 13 с вращающим моментом 35 Нсм (рис. 10a–c). После этого пациент смог пользоваться прежним протезом (рис. 11a и b).

embedImagecenter("Imagecenter_1_2634",2634, "large");

Клинический случай 2
Пациент (мужчина 61 года без каких бы то ни было системных заболеваний в анамнезе) в 1998 году прошел пародонтологическое лечение и ортопедическую реабилитацию всей полости рта с использованием имплантатов. На зубах и имплантатах нижней челюсти пациента установили шесть коронок (рис. 12). На верхней челюсти пациента, как и в первом клиническом случае, был установлен съемный металлокерамический мостовидный протез с двойными коронками (телескопами) в качестве аттачментов; опорой протеза служили семь естественных зубов (14, 13–23) и три имплантата (13, 24, 25; RN, 10 x 4,1 мм, Straumann, Базель, Швейцария). Ввиду того, что пациент отказался от синус-лифтинга, в области зубов 16 и 26 имплантаты установлены не были. Опорный зуб 14 ранее подвергался эндодонтическому лечению (рис. 12).
Через тринадцать лет после лечения пациент обратился в клинику в связи с переломом корня зуба 15. Зуб удалили, вторичную телескопическую коронку сняли, соответствующий ей участок супраструктуры временно заполнили фотополимеризуемым высокоэластичным материалом (Fermit, Ivoclar Vivadent, Эльванген, Германия). Пациент снова отказался от синус-лифтинга; для замещения зуба 15 запланировали одноэтапную установку имплантата. Определение оси наклона имплантата, изготовление трансферного ключа и имплантация были проведены так же, как и в первом клиническом случае. В области зуба 15 установили короткий имплантат (Endopore 4,1 × 9 мм, Sybron Implant Solutions, Бремен, Германия; рис. 13). Через четыре месяца получили оттиски и изготовили индивидуализированный золотой абатмент и новую вторичную телескопическую коронку (рис. 14 и 15). В период заживления пациент пользовался своим прежним протезом, который продолжил носить и после установки абатмента и вторичного телескопа (рис. 16a–d).
Обсуждение
Установка ортопедической конструкции с комбинированной опорой сопряжена с риском утраты одного или нескольких зубов и, следовательно, выходом всего протеза из строя. Недавние исследования показали довольно высокий процент успешных результатов при установке съемных реставраций с опорой на естественные зубы и имплантаты с двойными, то есть, телескопическими коронками в качестве аттачментов [7-9]. Тем не менее, ввиду существенного риска осложнений устанавливать с опорой на зубы и имплантаты несъемные ортопедические конструкции не рекомендуется [1,10]. Причиной утраты опорного зуба в первом клиническом случае явилась травма, полученная при автомобильной аварии, а не механическое разрушение опоры или пародонтальная инфекция/дефект кости. При этом, однако, возникают ровно те же проблемы, что и при утрате имплантата [1].
Во втором клиническом случае опорный зуб был утрачен по причинам механического характера; перелом корня произошел через 13 лет после установки ортопедической конструкции. Известно, что данный вид осложнений (переломы) возникает в долговременной перспективе при установке несъемных или съемных ортопедических конструкций с использованием телескопов и с опорой на эндодонтически леченые зубы [11,12]. В данном клиническом случае этого осложнения можно было бы избежать, если бы эндодонтически леченый зуб своевременно удалили и заместили имплантатом.
При установке реставраций большой протяженности с комбинированной опорой утрата зуба зачастую влечет за собой необходимость в замене всей ортопедической конструкции, будь то съемной или несъемной. Это может стать причиной не только конфликта между пациентом и стоматологом, но и существенных финансовых затрат. Вышеописанный метод позволяет успешно заместить естественный зуб имплантатом и сохранить имеющийся протез.
От редакции: список литературы можно получить в издательстве. Статья была опубликована в международном журнале по цифровой стоматологии CAD/CAM № 02/2016.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Latest Issues
E-paper

DT Russia No. 3, 2019

Open PDF Open E-paper All E-papers

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International