Dental Tribune Russia

Замещение зуба с помощью монолитного циркониевого имплантата

By Пол С. Петрунгаро
July 28, 2021

За последние несколько десятилетий установка имплантатов стала популярным способом замещения утраченных зубов. Изменение обычного многоэтапного протокола, изначально предложенного Пером-Ингваром Бранемарком, позволило сократить время лечения и дало возможность немедленного восстановления эстетики с помощью временных реставраций уже в день операции. Данные литературы свидетельствуют о хорошей выживаемости имплантатов в долгосрочной перспективе. Тем не менее, рост числа случаев периимплантного мукозита и периимплантита, отмеченный и в клинической практике, и в литературе, заставил критически пересмотреть преимущества титана и различных модификаций его поверхности. На этом фоне была продемонстрирована безопасность циркония как материала для изготовления однокомпонентных имплантатов. В настоящей статье описана процедура одномоментной установки таких монолитных конических имплантатов в области фронтальных зубов и премоляров верхней челюсти и рассмотрены преимущества циркония как альтернативы титану.

Установка имплантатов, будь то для замещения одного зуба или восстановления функций и эстетики всего зубного ряда, сегодня стала общепринятой и привычной практикой [1–4]. Традиционный многоэтапный процесс вот уже 40 лет остается золотым стандартом имплантации и неизменно демонстрирует высокую долю успешных результатов [1,2]. Тем не менее, совершенствование имплантатов, а также методов их установки и ортопедической реабилитации в целом, привело к тому, что продолжительность лечения сокращается, процедура делается менее инвазивной, а немедленная нагрузка имплантатов и, соответственно, восстановление эстетики и функций уже на этапе остеоинтеграции становятся все более распространенными [3–10]. Согласно литературе, такой подход обеспечивает высокую долю успешных результатов. Кроме того, моментальное восстановление внешнего вида и функциональности зубного ряда является для пациентов существенным преимуществом данного метода имплантологической реабилитации [3–10].

На кратко- и долгосрочную выживаемость имплантатов влияет сразу несколько факторов [11–13]. Количество прикрепленной десны, глубина установки имплантата по отношению к другим имплантатам и/или соседним зубам, характеристики поверхности имплантата, объем и качество кости – вот важные аспекты, способные положительно или отрицательно сказаться на успехе реабилитации с использованием традиционных титановых имплантатов в кратко- и долгосрочной перспективе [14–17]. В последние годы увеличилась частота случаев периимплантного мукозита и периимплантита, что не только нашло отражение в литературе, но и стало предметом беспокойства клиницистов [18–20]. Как правило, причиной мукозита и периимплантита является бактериальный налет, который может аккумулироваться и на поверхности имплантатов [21,22]. Кроме того, развитию периимплантита могут способствовать такие факторы, как плохая гигиена полости рта [23,24], отсутствие прикрепленной десны в области имплантата [25], употребление табака [26], генетика. Было продемонстрировано, что все эти факторы провоцируют развитие периимплантита (равно как и пародонтита в случае естественных зубов) и ведут к воспалению и утрате кости вокруг титановых имплантатов [27,28].

Метод имплантации, осложнения на этапе заживления и неправильная с точки зрения глубины и расположения установка имплантатов также могут приводить к преждевременной утрате кости и развитию периимплантита [29]. Кроме того, причиной разрушения костной ткани и периимплантита может быть и коррозия самого титанового имплантата [30–33]. Как уже было отмечено, развитие периимплантита в эстетически значимой зоне может быть обусловлено отсутствием прикрепленной десны вокруг ортопедической конструкции, установленной с опорой на имплантаты [34–37]. Помимо этого, пациенты часто остаются недовольны эстетическими результатами из-за того, что контур десны выглядит неестественно, а темный металл имплантата и абатмента просвечивает сквозь мягкие ткани [38].

Цирконий как альтернативный материал для изготовления имплантатов хорошо изучен [34–36]. Его использование предотвращает изменение цвета периимплантных мягких тканей, что нередко случается при установке титановых имплантатов. Кроме того, цирконий отличается высокой биологической совместимостью и прочностью [34–36]. Было продемонстрировано, что циркониевые имплантаты вызывают минимальное воспаление в периимплантной области благодаря тому, что на их поверхности бактериальный налет аккумулируется меньше, чем на поверхности титановых имплантатов [37–39]. Результатом является уменьшение утраты кости и воспалительной реакции в тех клинических ситуациях, где титан вызвал бы усиление этих деструктивных процессов, увеличивающих риск периимплантита и преждевременной утраты имплантата [37–39]. Blaschke and Volz продемонстрировали, что периимплантные мягкие ткани лучше реагируют на циркониевые имплантаты, нежели на титановые [40]. Исследование Petrungaro показало, что минимально инвазивная костная пластика периимплантной области с использованием аутогенного богатого тромбоцитами фибрина и биоактивного заменителя костной ткани Osseolive позволяет получить схожие результаты при установке как циркониевых, так и титановых имплантатов с их одновременной нагрузкой [41].

Реабилитация эстетически значимой зоны – сложная задача. Трудности возникают, помимо прочего, при использовании монолитных имплантатов, поскольку от их расположения, угла наклона и глубины установки зависит наличие пространства для супраструктуры. В случае титанового имплантата модификация его абатмента может помочь устранить проблемы, связанные с вышеперечисленными параметрами, однако модифицировать сам имплантат не рекомендуется: это может негативно сказаться на эстетике и привести к развитию мукозита и периимплантита.

Монолитные циркониевые имплантаты дают больше возможностей при их установке в эстетически значимой зоне [41]. Они не делают мягкие ткани десны более темными и, в зависимости от модели, могут быть подвергнуты модификации всех элементов их конструкции, что позволяет устранять любые осложнения, связанные с глубиной установки, месторасположением имплантата и углом его наклона. В настоящей статье представлены два клинических случая, которые демонстрируют использование монолитных конических винтовых имплантатов Z-Systems для одномоментного замещения зубов в эстетически значимой зоне с немедленной установкой временных реставраций.

 

Клинический случай 1

Некурящий пациент 48 лет обратился в нашу клинику для замены несостоятельного циркониевого имплантата, установленного за два года до этого в области второго правого премоляра верхней челюсти, и замещения эндодонтически леченого первого премоляра (рис. 1). На рис. 2 представлен КТ-скан имплантата и ортопантомограмма с имплантатом и первым моляром. Зуб и имплантат атравматично удалили под местной анестезией, лунки тщательно очистили от грануляционной ткани и остатков периодонтальной связки (рис. 3).

Оценив состояние операционного участка, приняли решение выполнить костную пластику лунки и альвеолярного гребня в области второго премоляра и установить монолитный конический винтовой имплантат диаметром 4 мм и длиной 12 мм (система керамических имплантатов Z-Systems) в области первого премоляра. Исходный торк при установке имплантата составил 45 Нсм (рис. 4). В лунку в области второго премоляра внесли 1 см3 материала Osseolive (curasan), смешанного с аутогенным богатым тромбоцитами фибрином (рис. 4). На рис. 5 представлена клиническая картина после установки имплантата и костной пластики (вид с вестибулярной стороны). Затем установили временную реставрацию – консольный мостовидный протез с опорой на имплантат и с овальным понтиком для формирования правильного контура мягких тканей в области второго премоляра. Реставрацию зафиксировали на прочный временный цемент и с помощью адгезива соединили с первым моляром и клыком для обеспечения дополнительной поддержки. Период заживления составил четыре с половиной месяца.

По истечении этого срока под местной анестезией сняли временный мостовидный протез. На рис. 6 виден естественный контур десны, сформированный с помощью временной реставрации. Обратите внимание на объем и качество прикрепленной десны.

Рис. 7 позволяет оценить состояние области имплантации и соседнего участка, на котором была выполнена костная пластика с использованием материала Osseolive и аутогенного фибрина: обратите внимание на ремоделирование кости альвеолярного гребня. В области второго премоляра установили монолитный конический циркониевый имплантат диаметром 4 мм и длиной 12 мм (Z-Systems), торк составил 40 Нсм (рис. 8). Изготовили новую, нефункциональную временную реставрацию и зафиксировали ее на цемент, также закрепив с помощью адгезива на соседних естественных зубах для дополнительной поддержки (рис. 9). Заживление прошло без осложнений. Через 4 месяца получили оттиск на уровне абатментов и изготовили постоянные циркониевые коронки (рис. 10). На рис. 11 представлена клиническая картина спустя месяц после фиксации коронок. Обратите внимание на естественный контур десны и общую эстетику конечных результатов лечения. На рис. 12 и 13 показаны КТ-срезы и ортопантомограммы, сделанные по завершении лечения.

Клинический случай 2

Некурящая пациентка 39 лет обратилась в нашу клинику для замены несостоятельного мостовидного протеза в области зубов фронтальной группы верхней челюсти (рис. 14). На рис. 15 и 16 представлены результаты КТ и ортопантомограммы с левым клыком и премоляром. Обратите внимание на малую толщину вестибулярной компактной пластинки в области апексов инфицированных зубов. Ранее в области жевательных зубов верхней челюсти были установлены титановые имплантаты; пациентка уже столкнулась с проблемой периимплантита и от установки дополнительных титановых имплантатов отказалась. Под местной анестезией мостовидный протез разрезали по линии между центральными резцами, удалили пораженные зубы и очистили постэкстракционные лунки. Участок подготовили к минимально инвазивной установке имплантатов в области левого центрального резца, клыка и первого моляра, сформировав контур мягких тканей (рис. 17). Установили монолитные конические винтовые циркониевые имплантаты диаметром 4 мм и длиной 12 мм (Z-Systems) с торком 45 Нсм (рис. 18). По окончании пятимесячного периода заживления получили оттиски на уровне абатментов и изготовили постоянные циркониевые реставрации. Рис. 19 демонстрирует клиническую картину при контрольном осмотре через три месяца после установки реставраций. Обратите внимание на естественный контур десны и ее идеальное состояние. На рис. 20 представлен КТ-срез в области монолитного конического винтового имплантата, замещающего левый центральный резец, и ортопантомограмма.

Обсуждение

За последние несколько десятилетий конструкция имплантатов была значительно усовершенствована с тем, чтобы обеспечить их более быструю остеоинтеграцию, сохранение уровня кости и улучшение эстетики. Кроме того, осложнения, связанные с использованием титана, стали причиной создания циркониевых имплантатов. Они обеспечивают превосходную эстетику мягких тканей и менее подвержены аккумуляции бактериального налета, что чрезвычайно важно в контексте роста числа случаев периимплантного мукозита и периимплантита как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе. Использование монолитных циркониевых имплантатов, особенно тех, которые после установки можно модифицировать в соответствии с клинической ситуацией, дает дополнительные преимущества, поскольку такие имплантаты, в отличие от двухкомпонентных, не имеют микрозазора. С точки зрения автора, для оценки эффективности применения циркония в качестве альтернативы титану при создании имплантатов, а также для научного обоснования описанных в настоящей статье клинических процедур, необходимы дополнительные исследования.

 

От редакции: эта статья была опубликована в журнале Сeramic – international magazine of ceramic implant technology, Vol. 3, № 1/2019.

 

Контактная информация

Dr Paul S. Petrungaro
330 W Frontage Rd Ste 2b
Northfield, IL 60093, USA (США)
Тел.: +1 855 7697645
drpaul@implantlive.com

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International