Dental Tribune Russia

Еще раз о минерал триоксид агрегате – материале на все случаи жизни

By Гэри Глассмен, Канада
November 16, 2014

 Пульпарные и перирадикулярные патологии развиваются при инфицировании пульпы и перирадикулярных тканей микроорганизмами. В экспериментальных, стерильных условиях пульпа и перирадикулярные ткани не демонстрируют развития патологий и соответствующих поражений, возникающих при контакте с бактериями . Вывод: микроорганизмы являются главными раздражителями пульпарной ткани и тканей периодонта, и герметизация путей сообщения между корневыми каналами и перирадикулярными тканями является обязательным условием предотвращения миграции бактерий.

 Идеальный материал для ортоградного и ретроградного пломбирования, герметизирующий пути сообщения между системой корневых каналов и окружающими зуб тканями, должен быть нетоксичным, неканцерогенным, биосовместимым, нерастворимым в тканевых жидкостях и размерно-устойчивым [3,4]. Кроме того, присутствие влаги не должно сказываться на герметизирующих свойствах материала; он также должен быть удобен в работе и рентгеноконтрастен [4].
Ввиду того, что применявшиеся в эндодонтии реставрационные материалы не обладали всеми этими «идеальными» характеристиками [4], был разработан минерал триоксид агрегат (MTA), который сначала рекомендовался для пломбирования апексов, а впоследствии стал применяться для покрытия пульпы, при пульпотомии, для формирования апикального барьера, устранения перфораций и, совсем недавно, для реваскуляризации. MTA признан биологически активным материалом [5,6].

embedImagecenter("Imagecenter_1_1467",1467, "large");

Было продемонстрировано, что MTA герметизирует пути сообщения между системой корневых каналов и окружающими зуб тканями, существенно сокращая миграцию бактерий [7]. Материал представляет собой мелкие гидрофобные частицы, полимеризующиеся в присутствии воды, и состоит из трехкальциевого силиката, двухкальциевого силиката, трикальциевого алюмината, четырехкальциевого алюмоферрита, двуводного сульфата кальция (гипса) и оксида висмута, который придает MTA рентгеноконтрастность [8].
Портландцемент является наиболее распространенной разновидностью цемента и применяется в качестве основного компонента бетона, строительного раствора, штукатурки и большинства строительных смесей общего назначения. Обычно портландцемент получают из известняка. Существуют две разновидности MTA – серый и белый; они обладают сходной кристаллической структурой и химическим составом, с той лишь разницей, что в сером MTA присутствует железо. Оба материала содержат оксид висмута и оксид силиката кальция. Портландцемент состоит в основном из оксида силиката кальция и содержит не оксид висмута, а калий. В белый и серый MTA (Angelus, Londrina, Бразилия) добавляют оксид кальция, чтобы ускорить полимеризацию материала, которая в случае других марок MTA занимает слишком много времени (рис. 1).
Механизм действия MTA сходен с поведением гидроксида кальция [9]; основной компонент материала, оксид кальция, при контакте с влагой превращается в гидроксид кальция [10]. Это приводит к повышению водородного показателя до 12,5, что делает такую среду неблагоприятной для размножения бактерий в течение долгого времени. Однако, в отличие от средств на основе гидроксида кальция, материал MTA Angelus (Angelus, Бразилия) обладает очень низкой растворимостью и поэтому обеспечивает превосходную долговременную герметизацию.
Наконец, в отличие от большинства стоматологических материалов, MTA нуждается во влаге для полимеризации, поэтому прекрасно чувствует себя во влажных средах. Из всех предлагаемых на рынке видов MTA материал MTA Angelus лучше всего подходит для большинства соответствующих показаниям к его применению стоматологических процедур благодаря тому, что время его полимеризации составляет всего 10 минут, тогда как в случае других видов MTA полимеризация может занимать до четырех часов. Материал MTA Angelus поставляется в герметично закрываемых емкостях; стоматолог может использовать необходимое количество материала без риска нежелательного увлажнения остатков MTA во флаконе, которые могут пригодиться в следующий раз [11].
Реваскуляризация в эндодонтии
Лечение апикальной патологии в случае незрелых невитальных зубов ставит перед стоматологом ряд проблем. Предсказуемое механическое очищение и препарирование каналов корней с незавершенным формированием представляет собой сложную, если вообще выполнимую задачу. Процесс обтурации сопряжен с риском перелома корня с тонкими и хрупкими дентинными стенками, а большой объем некротической дентинной стружки в широком корневом канале с трудом поддается удалению и дезинфекции [12].
Вниманию читателей предлагается новый метод реваскуляризации незрелых постоянных зубов в случае апикального периодонтита. Канал дезинфицируют с помощью обильного промывания и трех антибиотиков. По завершении дезинфекции механически вызывают раздражение апекса для стимулирования кровотечения в канал и формирования кровяного сгустка на уровне цементо-эмалевой границы.
Затем осуществляют двойную герметизацию коронковой трети канала: сначала поверх кровяного сгустка вводят MTA, который закрывают адгезивной композитной реставрацией. Представляется, что дезинфекция канала в сочетании с формирование сгустка для дальнейшего роста ткани и эффективной герметизацией коронковой трети обеспечивает необходимую для успешной реваскуляризации среду [13]. Рост здоровой и стерильной грануляционной ткани в канале, видимо, способствует реваскуляризации и стимулированию цементобластов или недифференцированных мезенхимальных клеток в периапикальной области, приводящему к отложению кальцифицированного материала в области апекса, а также на латеральных дентинных стенках канала [12].

Клинический случай
Пациентка 15 лет, азиатского происхождения, была направлена в нашу эндодонтическую клинику для оценки состояния второго левого премоляра нижней челюсти. Пациентка в целом здорова, в анамнезе – возникновение припухлости десны с вестибулярной стороны в области второго премоляра нижней челюсти слева и дискомфорт при прямом надавливании на зуб.
При клиническом осмотре зуб симптомов не проявлял и был интактным, без признаков кариеса. Наличие адамантомы на зубе 45 заставляло предположить, что она может быть и на этом премоляре; трещина на нем привела к проникновению бактерий и некрозу пульпы. В области открытого апекса наблюдался обширный очаг разрежения (рис. 2). Глубина зубодесневой борозды была нормальной в области всех зубов квадранта. Холодовое и электрическое тестирование пульпы дало отрицательный результат, зуб демонстрировал умеренную чувствительность при перкуссии и пальпации. Ввиду наличия открытого апекса шириной более 4 мм и тонкости дентинных стенок, создававшей риск последующего перелома корня [14], приняли решение обеспечить регенерацию пульпы по методу, описанному Rule and Winter [15] и Iwaya и соавт. [16].
Препарировали полость доступа, обеспечили дренаж гноя и крови, подтвердили некроз пульпы. В течение 15 минут корневой канал медленно промывали 20 мл NaOCl 5,25%; раствор вводили в канал с помощью основного наконечника и макроканюли системы EndoVac, работающей по методу апикального отрицательного давления (Axis/SybronEndo, США) (рис. 3). Канал высушили бумажными штифтами, приготовили пасту кремовой консистенции из ципрофлоксацина, метронидазола и миноциклина, описанную Hoshino и соавт. [17], и с помощью шпателя ввели ее в канал на глубину 8 мм. Полость доступа закрыли стерильным ватным тампоном и синим пломбировочным материалом Cosmecore (Cosmedent, США) (рис. 4).
В следующее посещение, через три недели, отметили отсутствие симптомов. Полость доступа вскрыли и снова промыли канал 20 мл NaOCl 5,25% в течение 15 минут; использовали ту же систему EndoVac с основным наконечником и макроканюлей. Канал был чистым и сухим, без признаков воспалительного экссудата. К-файл №30 ввели в канал на глубину 10 мм, до витальной ткани, и вызвали небольшое раздражение последней для стимулирования кровотечения в канале. Кровотечение остановили на уровне 5 мм ниже цементо-эмалевой границы, обеспечив таким образом формирование кровяного сгустка на этом уровне через 30 минут.
Подтвердив наличие кровяного сгустка примерно на 5 мм ниже цементо-эмалевой границы, поверх него осторожно ввели белый минерал триоксид агрегат MTA Angelus и дали ему полимеризоваться в течение 30 минут. После этого подтвердили полимеризацию материала и установили композитную реставрацию; контрольный осмотр запланировали через 3 месяца. К сожалению, MTA был размещен несколько глубже, чем предполагалось (рис. 5).
При контрольном осмотре через три месяца отметили полное отсутствие симптомов у пациентки, рентгенограмма показала исчезновение очага разрежения, закрытие апекса и утолщение дентинных стенок. Тестирование пульпы однозначных результатов не дало (рис. 6). Рентгенограмма, сделанная через год после вмешательства, позволила наблюдать результаты эндодонтического лечения, проведенного другим стоматологом. Будучи не в курсе предшествующего лечения, направленного на реваскуляризацию, он препарировал канал и обтурировал его гуттаперчей с силером. К счастью, лечение было успешным (рис. 7).
Вывод
Перспективы развития эндодонтии внушают оптимизм, связанный с появлением новых методов и технологий, которые позволят нам осуществлять безболезненное и предсказуемое лечение, соответствующее основной цели стоматологии – обоснованному и оправданному сохранению естественных зубов.

Статья была опубликована в международном эндодонтическом журнале roots № 01/2014.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International