Dental Tribune Russia

Десневая улыбка: дилемма

By Стюарт Л. Фрост
August 18, 2021

Лечение пациента с десневым типом улыбки всегда ставит ортодонта перед непростым выбором. На протяжении многих лет автор испытывал неловкость, консультируя таких пациентов, поскольку единственным действенным способом коррекции данной проблемы была установка несъемного ортодонтического аппарата в сочетании с хирургическим вмешательством. Вопрос заключался в том, рассказать ли об этом пациенту или же проигнорировать ситуацию и предложить план лечения, направленный лишь на выравнивание зубов. Сами пациенты в большинстве случаев не жаловались на десневую улыбку, поскольку, как правило, не знали, что с этим что-то можно сделать. Вплоть до последнего десятилетия эта проблема не получала должного внимания ни со стороны исследователей, ни со стороны создателей новых видов лечения.

Зачастую лечение таких пациентов ограничивалось исправлением прикуса: ортодонт праздновал победу, когда пациент без смущения улыбался, демонстрируя ровные зубы (пусть и при изрядной экспозиции десны). Однако всего несколько миллиметров розовых мягких тканей вполне способны отвлечь внимание даже от безупречно ровных зубов. И здесь возникает дилемма: устранить проблему или проигнорировать ее? Предложить пациенту сложную инвазивную процедуру, которая благотворно скажется на общих результатах лечения, или же не рисковать, чтобы пациент вовсе не отказался от нашей помощи? Настаивать на необходимости исправления десневой улыбки или выполнить стандартную коррекцию окклюзии и притвориться, что все в порядке?

В подобных клинических случаях лечение никогда не было простым, и даже если ортодонт брался за него, перспективы оставались туманными, а достижение желаемого результата – проблематичным. Традиционно единственным эффективным способом коррекции десневой улыбки являлась остеотомия верхней челюсти по типу Ле Фор I с импакцией на несколько миллиметров. Большинство пациентов отказывалось от такого лечения, едва заслышав слово «операция»: их пугали возможные осложнения, высокая стоимость процедуры или и то, и другое сразу. Таким образом, с точки зрения пациента десневая улыбка оставалась неисправимым дефектом внешности. Нужно было придумать другой, менее дорогой и менее рискованный способ коррекции.

Предпринимались попытки решить эту проблему неортодонтическими методами, включая применение нейромодулятора ботулотоксина, который полностью или частично парализует мышцы, поднимающие верхнюю губу, и частично обездвиживает малые скуловые мышцы, а также удлинение клинической коронки за счет пластики десен. Введение ботулотоксина может быть эффективным, но процедуру необходимо повторять каждые четыре месяца, она обходится недешево и не устраняет причину проблемы. Удлинение клинических коронок зубов показано далеко не всем пациентам, и возможность такого вмешательства зависит от исходной длины коронки и степени краевого прилегания десны к зубу.

За последние десять лет целый ряд новаторов из Китая, Японии, Южной Кореи и США (доктора John Pobanz и John Graham) продемонстрировали возможности исправления десневой улыбки с помощью временного анкоража (TAD). Успешная импакция верхней челюсти в этом случае сопряжена с очень низкой инвазивностью процедуры. Необходимо, однако, отметить, что несмотря на многолетние исследования и сотни успешных клинических случаев, устранение десневой улыбки при помощи временного анкоража с одновременным выравниванием зубов может быть, мягко говоря, сложной задачей.

Тем не менее, опыт показывает, что успешное лечение таких пациентов приносит ортодонту наибольшее профессиональное удовлетворение. Люди, избавившиеся от десневой улыбки, переживают настоящее физическое и эмоциональное перерождение. Автор многократно консультировал пациентов с этой проблемой: услышав, что теперь ее можно устранить без хирургического вмешательства, большинство из них просто не могли поверить в это. Приятно было видеть, как загорались их глаза при известии, что они смогут изменить свою внешность (и жизнь) к лучшему с помощью неинвазивного ортодонтического лечения, продолжительность которого обычно составляет менее 24 месяцев. Ниже представлен клинический случай, показывающий, каких впечатляющих результатов можно добиться благодаря правильному и довольно простому протоколу лечения.

 

Диагностика

Первым шагом является точная диагностика. Многие люди с десневым типом улыбки обычно ловко скрывают этот дефект. При первичном осмотре важно добиться того, чтобы пациент улыбнулся открыто и естественно, а не так, как натренировался это делать за долгие годы. Эту же подлинную улыбку необходимо зафиксировать на фотографиях, степень обнажения десны следует отметить в истории болезни.

Помимо этого, нужно оценить длину верхней губы и степень обнажения резцов при разомкнутых губах в состоянии покоя. Худшее, что может сделать врач – это добиться такой импакции верхней челюсти, при которой резцов вообще не будет видно, что немедленно добавит пациенту десяток-другой лет.

Чтобы оценить обнажение резцов в покое, автор обычно просит пациентов произнести имя «Эмма» и смотрит, какая часть резцов верхней челюсти видна при разомкнутых губах. В идеале должно быть видно 2-3 миллиметра или примерно треть клинической коронки. Если в покое зубы обнажаются на 50 и более процентов, необходимо проверить, насколько высоко верхняя губа поднимается при улыбке, и насколько при этом обнажается десна. Располагая такими данными, легче принять решение о лечении.

Пациентка, о которой пойдет речь в настоящей статье – сотрудник нашей клиники Брук, молодая женщина 32 лет. Проработав в клинике два года, она попросила устранить небольшую скученность зубов, чтобы улучшить внешний вид улыбки. При этом на десневую улыбку она не жаловалась. Анализ фотографий показал хорошие пропорции лица в покое, небольшую асимметрию нижней челюсти и достаточную экспозицию красной каймы губ (рис. 1a–h). На снимках в профиль верхняя губа имеет хорошую форму при некоторой «вялости» подбородка и, возможно, небольшом максиллярном перекрытии. При улыбке резцы обнажались целиком, вместе с 4-6 мм десны, что можно было охарактеризовать как умеренную или даже выраженную десневую улыбку. Пациенты зачастую умело скрывают этот эстетический дефект, но хорошая шутка способна заставить их забыть о конспирации. Исходя из того, как приподняты уголки глаз на снимке, можно предполагать, что улыбка была совершенно искренней. Согласно этой фотографии, средняя линия не смещена, резцы при улыбке обнажаются полностью, жевательные зубы имеют небольшой наклон к небу, центральные резцы верхней челюсти заметно выделяются, но в целом дуга улыбки смотрится гармонично. У пациентки наблюдался прикус I класса по Энглю, с тремой около 3 мм между зубами 22 и 23. Клыки верхней челюсти демонстрировали небольшую стираемость. Верхний зубной ряд был симметричным, на нижней челюсти наблюдалась легкая скученность. КЛКТ показала нормальную длину и толщину корней. Ранее Брук ортодонтическое лечение не проходила.

 

План лечения

По желанию пациентки для лечения использовали брекет-систему Damon Clear 2 (Ormco). Протокол предусматривал установку на верхней челюсти брекетов 2x2 с малым торком для предотвращения наклона зубов наружу под действием силы интрузии, а также со стандартным торком – на клыках, которые были сильно наклонены вовнутрь. На нижней челюсти установили брекеты 2x2 с нормальным торком и брекеты с высоким торком на зубах 33 и 43. При установке брекетов их фиксировали так, чтобы после интрузии сохранилась дуга улыбки, повторяющая изгиб нижней губы. В обычных обстоятельствах брекеты следовало бы зафиксировать на клыках на расстоянии 5 мм от режущего края, но при десневом типе улыбки лучше, чтобы это расстояние составляло 6 мм. Брекеты на центральных и латеральных резцах установили на расстоянии 6,5 мм от режущих краев.

В подобных случаях, когда нужно выполнить интрузию и жевательных зубов, и зубов фронтальной группы, многие ортодонты используют небную дугу, чтобы избежать наклона моляров. Автор предпочитает несколько иной, более простой подход, предполагающий установку с вестибулярной стороны двух TAD для интрузии, а на окклюзионных поверхностях вторых моляров нижней челюсти – накусочных брекетов Bite Turbo. Пациент при этом получает инструкцию 60 раз в день стискивать челюсти, концентрируясь на том, что задние волокна височных мышц оказывали воздействие на область жевательных зубов, что позволяет сохранить их вертикальное положение в процессе интрузии зубов фронтальной группы. При десневом типе улыбки с экспозицией 4-6 мм десны, как у Брук, для полной коррекции требуется около 10 месяцев интрузии.

Ситуация примерно за четыре недели до установки TAD представлена на рисунках 2a–d. Сначала использовали проволочные дуги, чтобы необходимым образом повернуть и сместить зубы. К моменту фиксации TAD на верхней и нижней челюстях пациентки были установлены дуги из нержавеющей стали 16 Х 25. В процессе интрузии задействовали дуги из нержавеющей стали 19 Х 25, которые позволили контролировать наклон зубов фронтальной группы.

На рис. 3a и b представлена клиническая ситуация в день установки TAD, которые позиционировали дистально по отношению к латеральным резцам и мезиально относительно клыков. При использовании TAD чрезвычайно важно не прикладывать слишком большое усилие, в противном случае резцы разойдутся с наклоном вперед, и восстановить контроль над ситуацией будет весьма непросто. Автор использует два способа крепления TAD. В данном клиническом случае пружину дельтовидной формы 5 мм 150 г, зафиксированную на одном конце TAD, обернули вокруг проволоки и прикрепили к другому концу временного анкоража. Такие пружины удобны тем, что их можно установить один раз и использовать в течение всего периода интрузии. Единственным их недостатком является риск воспаления тканей десны и – иногда – врастания пружины в мягкие ткани. Если это происходит, можно применить второй способ, а именно, крепление с помощью эластичных цепочек. Они гораздо менее выпуклы, нежели пружины, а прозрачные эластичные цепочки еще и почти незаметны для окружающих в отличие от некрасивых пружин. Единственный недостаток цепочек заключается в том, что их приходится менять, поскольку они со временем теряют эластичность.

На рис. 4a–d представлена клиническая картина через три месяца после начала интрузии. Пружины уже начали действовать, и следующим этапом стало применение эластиков, закрепленных в форме треугольника, в области фронтальных зубов нижней челюсти для коррекции положения последних в соответствии с модификацией верхнего зубного ряда. В данном случае эластики были размещены между верхним элементом брекет-системы и клыками и первыми премолярами нижней челюсти с обеих сторон.

На рис. 5a–f можно видеть изменения, достигнутые через десять месяцев интрузии. Именно в это время были сделаны фотографии для оценки степени экспозиции десны при улыбке. Следует иметь в виду, что любой пациент, проходящий подобное лечение, нуждается в оконтуривании десны на заключительном этапе. После воздействия на верхнюю челюсть архитектура десны обязательно в той или иной степени меняется. В данном случае прогресс был настолько очевиден, что TAD можно было снять и приступить к последним «штрихам».

 

Вывод

Общее время лечения составило 22 месяца, десять из которых заняла интрузия. Пациентка не очень хотела прибегать к TAD, поэтому интрузию начали несколько позже обычного, из-за чего весь процесс лечения также немного затянулся.

Разница между исходными и заключительными фотографиями (рис. 1a–h и 6a–e) совершенно очевидна. Обратите внимание, как улыбка освещает лицо пациентки, как гармонично она выглядит. Изначально центральные резцы заметно выделялись на фоне остальных зубов, после коррекции они больше не привлекают лишнего внимания. Теперь при улыбке виден примерно 1 мм десны, что идеально для молодой женщины. С возрастом верхняя губа удлиняется, и мы ни в коем случае не хотели состарить Брук раньше времени. Кроме того, улыбка стала шире, щечные коридоры красиво оформлены, выпрямленные жевательные зубы обеспечивают лучшую поддержку щек. На снимках в профиль также можно заметить, что даже красная кайма губ теперь видна лучше. Вследствие изменения положения верхней челюсти на 4-5 мм нижняя челюсть приподнялась и выдвинулась вперед, благодаря чему улучшилась и форма подбородка. Также видно, что ширина зубного ряда верхней челюсти в области жевательных зубов несколько увеличилась.

В целом достигнутые изменения удивительны, подобная трансформация может преобразить лицо и жизнь пациента. Этот аспект часто упускают ортодонты, игнорирующие такой эстетический дефект, как десневой тип улыбки. Сегодня подобные клинические случаи следует рассматривать не как проблематичные, а как открывающие новые возможности. Не стесняйтесь говорить об этом с пациентами! Вы в состоянии изменить их жизнь к лучшему.

 

От редакции: статья впервые опубликована 19 апреля 2019 года на сайте Orthodontic Practice US. Ее отредактированный вариант был опубликован в журнале ortho international magazine of orthodontics, Vol. 4, № 2/2019 с разрешения MedMark.

 

 

 

 

 

 

Об авторе

Доктор Стюарт Л Фрост (Stuart L. Frost) недавно опубликовал свою первую книгу «The Artist Orthodontist: Creating an Artistic Smile is More Than Just Straightening Teeth!» Он читал лекции в 29 странах мира и с 2000 года является постоянным докладчиком всех Национальных форумов компании Damon. В 2019 году он выступил с докладом на Ежегодной сессии и учредительном собрании Американской ассоциации ортодонтов (AAO). С 2004 года доктор Frost неизменно входит в список лучших стоматологов по версии журнала PHOENIX и является членом Ormco Insiders Group, AAO, Общества ортодонтов Тихоокеанского побережья, Американской стоматологической ассоциации и Стоматологической ассоциации Аризоны.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International