Dental Tribune Russia

Всё выше и выше, и выше…

By Джонатан Никозисис, США
March 04, 2021

Прекрасное время для ортодонтов! Немногим менее 20 лет назад я завершил обучение и начал работать по специальности. Для молодого, полного надежд и открытого всему новому врача любые препятствия и перемены становятся стимулом к достижению новых высот, поводом для экспериментов и новаторства. Уже вскоре, стремясь ускорить ортодонтическое лечение и повысить стабильность его результатов, я основал компанию BAS Medical, чтобы продолжить исследования, начатые мной еще в магистратуре. Интересные и многообещающие данные, полученные благодаря экспериментам с природными гормонами, в конечном счете сместили фокус нашего внимания с ортодонтии на заболевания сердечно-сосудистой системы. Компания росла, стала называться Corthera, и по завершении санкционированных FDA клинических исследований была приобретена корпорацией Novartis. Этот опыт помог мне навсегда усвоить, с какими непомерными рисками, расходами и бюрократическими препятствиями приходится сталкиваться любому, кто решит вывести на рынок новый товар.

Когда появилась система Invisalign, я сразу же стал ее горячим поклонником. Мне было понятно, в чем суть этой инновации: она открывала возможность удовлетворить истинные потребности пациентов. Я не слушал скептиков, не искал недостатки новой системы, а старался максимально использовать ее преимущества. Так было с каждым новым поколением элайнеров Invisalign. В конце концов, я присоединился к этой компании и стал участвовать в работе отдела Align Tech Faculty, а затем и подразделения Align Clinical Research Network, которое занимается разработкой элайнеров и протоколов лечения с их использованием. Сегодня я вместе с доктором Maz Moshiri веду курс Aligner Intensive Fellowship (www.alignerfellowship.com) и обучаю ортодонтов всего мира тому, как сделать лечение эффективным и рентабельным, а его результаты – предсказуемыми и впечатляющими.

Когда появилось предложение использовать в ортодонтии «вибрацию» (30 Гц), я, разумеется, решил изучить этот вопрос, и был поражен тем, насколько мало доклинических и клинических данных говорят в пользу такого воздействия. Более того, я обнаружил, что в основе этой идеи лежит реакция шва между предчелюстными костями кролика на вибрацию с частотой 1 Гц [1]. Я побеседовал с представителями нескольких инвестиционных фондов, которые некогда вложили деньги в компанию BAS Medical. Честно говоря, логика, позволяющая провести параллель между минерализацией черепного шва под воздействием вибрации в 1 Гц и ортодонтическим перемещением зубов с помощью вибрации с частотой 30 Гц, оставалась для меня непостижимой. Инвесторы отказались финансировать этот проект. Удивительно, что позднее я нашел два новых источника научных доказательств: один исследователь установил, что на вибрацию (30 Гц) существенно влияет окклюзионная нагрузка [2], другой – что воздействие вибрации (30 Гц) «активно ингибирует остеокласты» [3].

Примерно в это же время я услышал о методе микроостеоперфорации (MOP), разработанном компанией Propel Orthodontics. Даже с чисто экономической точки зрения использование этого метода казалось мне более привлекательным, нежели покупка сомнительного аппарата, удорожающего лечение на 1400 долларов без каких-либо гарантий эффективности. Кроме того, в основе MOP лежали надежные научные знания, подкрепленные более чем 100-летним опытом. Обучиться этому методу не составляло труда, а поразительные результаты его применения были очевидны. Особенно мне нравилось то, что процесс в данном случае полностью контролирует ортодонт, а не пациент, который должен 20 мин в день самостоятельно использовать некое устройство. С течением времени процедура MOP совершенствовалась и упрощалась. Появление специального устройства для MOP, оснащенного электроприводом, перевело эту процедуру в разряд элементарных.

Позднее внимание ортодонтов привлекла новая разновидность вибрационного воздействия, на этот раз высокочастотного (120 Гц). Этот метод предложила компания, которую я знал и которой доверял. И снова любопытство заставило меня заняться изучением вопроса, на этот раз – с куда большим скептисом. Я не прибегал к практическому применению нового высокочастотного устройства на протяжении года, до тех пор, пока полностью не уяснил для себя, как именно работает вибрация. В процессе я понял, что метод подкреплен надежными результатами доклинических и клинических исследований; от моего внимания ускользнуло, что эксперименты с различными видами вибрационного воздействия на зубочелюстную систему велись на протяжении многих лет [4–6].

В то время, как многие пренебрежительно относятся к доклиническим исследованиям, полагая, что все меняется, когда речь заходит о клиническом применении метода, я, исходя из личного опыта, прекрасно понимаю значимость этой предварительной экспериментальной работы. Именно она закладывает прочный научный фундамент любой методики лечения. Чтобы предсказуемым образом изменить биологию перемещения зубов, необходимо точно понять механизм действия на клеточном уровне. Именно это сделала группа Alikhani и соавт. Они по отдельности изучили три составляющие вибрации (частоту, величину и продолжительность) и установили, что разные частоты дают разные результаты [4, 5, 7]. Еще более интересным открытием стал тот факт, что высокочастотная вибрация по-разному воздействует в присутствии и в отсутствие ортодонтических сил. Этим исследователям удалось достичь того, к чему я сам стремился много лет назад: они нашли и «довели до кондиции» вспомогательное средство не только для ускорения ортодонтического перемещения зубов, но и для стабилизации результатов лечения.

Еще до внедрения высокочастотной вибрации сформировалось мнение, что «вибрация не помогает». Оно было основано на многочисленных исследованиях, продемонстрировавших, что низкочастотная вибрация (30 Гц) не дает значительных клинических преимуществ ни в контексте уменьшения дискомфорта, ни с точки зрения скорости перемещения зубов [8–10]. Тем не менее, в 2014 г. Национальное управление по аэронавтике и космонавтике (NASA) опубликовало исследование низко- и высокочастотной вибрации: авторы исследования напоминали, что, согласно математическому закону, импульс деформации является функцией как величины, так и частоты напряжения [11], и указывали, что «реакция кости на механические сигналы, по-видимому, коррелирует с частотными характеристиками этих сигналов» [11]. В 2017 г. еще одна группа университетских исследователей провела прямое сравнение двух имеющихся в продаже устройств. В полном соответствии с результатами, полученными учеными из NASA, Judex и Pongkitwitoon установили, что вибрация с большей абсолютной величиной и частотой вызывает больший клеточный ответ: «Разница между результатами воздействия вибрации двух устройств поразительна» [12].

Сегодня, имея на руках научные доказательства, я с уверенностью использую MOP и высокочастотную вибрацию при ортодонтическом лечении пациентов. Кроме того, такой подход помогает решать и междисциплинарные задачи. Ко мне, например, направляют имплантологических пациентов, если перед установкой имплантатов необходимо сформировать достаточное пространство для них. При этом имплантологу требуется эффективное, предсказуемое и быстрое решение, каковым и является ортодонтическая коррекция с применением MOP или вибрации. Ниже представлено несколько клинических случаев, которые демонстрируют применение данных методов при решении как чисто ортодонтических, так и междисциплинарных задач.

 

Клинический случай 1

 

Пациентка собиралась пройти элективное эстетическое лечение зубов фронтальной группы (рис. 1, a). Целью предварительного ортодонтического вмешательства было расширение зубных дуг и интрузия зубов фронтальной группы. Для этого прибегли к воздействию высокочастотной вибрации (устройство VPro, Propel Orthodontics, Оссининг, Нью-Йорк) в сочетании с ношением элайнеров, которые пациентка последовательно меняла каждые 7 дней. Лечение с помощью 21 элайнера проведено за 5 мес, необходимости в дополнительной коррекции не было. Чтобы подготовить пациентку к установке эстетических реставраций, потребовалось всего 3 посещения ортодонта (рис. 1, б).

Клинический случай 2

 

Проведено повторное лечение пациента 17 лет для коррекции дистального прикуса (рис. 2, a и б). Интрузию жевательных зубов верхней и нижней челюсти обеспечили с помощью эластичных тяг II класса. Несмотря на наличие зубов, которые могли с трудом поддаваться перемещению, прибегли к высокочастотной вибрации (VPro) и использованию элайнеров, которые меняли каждые 7 дней. Лечение провели за 9 мес, без дополнительной коррекции и с сохранением центрального соотношения челюстей и центральной окклюзии (рис. 2, в и г). За это время пациент посетил клинику 5 раз. Он продолжал использовать устройство VPro еще 2 мес, для ретенции. При контрольном осмотре через год отметили стабильную окклюзию I класса и гармонизацию профиля (рис. 2, д).

Клинический случай 3

 

Пациент хотел ускорить коррекцию окклюзии перед ортопедическим лечением (рис. 3, a). Ввиду имеющихся трудностей с поворотом корней, необходимости интрузии и выраженной стираемости зубов назначили комбинированное лечение: MOP как первичную стимуляцию для облегчения интрузии и вращения зубов и воздействие высокочастотной вибрацией (VPro) для усиления и продления воспалительной реакции [7] на MOP, а также улучшения посадки и максимизации эффекта прозрачного элайнера. Был заказан один дополнительный комплект элайнеров, повторная процедура MOP не потребовалась. Пациент не испытывал никаких затруднений при использовании аппарата VPro по 5 мин в день, подготовка к ортопедической реабилитации была завершена за 8 мес и включала всего 5 посещений клиники (рис. 3, б).

Клинический случай 4

 

Пациентка обратилась в клинику для лечения скученности зубов нижней челюсти с дистопией правого клыка (рис. 4, a и б). Выполнили две межкорневые микроостеоперфорации дистально от второго премоляра нижней челюсти, удалили резец нижней челюсти. Одновременно с использованием первого элайнера начали воздействовать на зубы высокочастотной вибрацией, чтобы обеспечить максимальное вращение корня клыка и поддержать воспалительную реакцию на MOP. Потребовался один дополнительный комплект элайнеров, лечение заняло 7,5 мес. За это время пациентка посетила клинику 5 раз (рис. 4, в и г).

Ортодонтия меняется на глазах, и новые разработки лишь ускоряют этот процесс. Это прекрасное время для специалиста, который готов к переменам и рад инновациям. Клиники, упрямо цепляющиеся за вековые традиции, скоро безнадежно отстанут от передовых медицинских учреждений. Трудно представить, что сейчас, спустя 20 лет после появления элайнеров, многие ортодонты все еще скептически хмурят брови и продолжают бормотать мантру «пластмасса не может работать». Не меньше и тех, кто, отмахиваясь от научной литературы, упрямо твердит «вибрация не помогает», поскольку кто-то написал об этом в блоге.

Эффективность высокочастотной вибрации подтверждена многочисленными предварительными исследованиями. Сегодня, когда товары и технологии начинают активно предлагать потребителям еще до того, как завершится этап разработки, приятно иметь дело с тщательно проверенной и испытанной методикой. Будучи скептиком, который никогда не использует технологии, не ознакомившись с их доказательной базой, я могу сказать, что научная литература по данному вопросу существует, и призываю всех ознакомиться с ней, чтобы сформировать собственное мнение на основе клинических данных и опыта практикующих врачей. Влияние высокочастотной вибрации на метаболизм костной ткани изучено и подтверждено.

Интересным аспектом является и история применения вибрации в ортодонтии. Высокочастотная вибрация стала настоящим прорывом, а современные технологии и законы рынка сделали ее доступной для всех. Мы знаем, как в нашей профессии важны не только отличные результаты, но и отличные отзывы, которые невозможно получить, если лечение было слишком долгим и неприятным для пациента. «Эксклюзивная» ортодонтия, ориентированная на состоятельных пациентов, уходит в прошлое, уступая место предсказуемым и комфортным способам коррекции окклюзии, прибегнуть к которым может гораздо большее число людей.

 

Об авторе

Доктор Джонатан Никозисис (Jonathan Nicozisis) с 1999 г. работает ортодонтом в Принстоне (США). Он получил образование стоматолога в Пенсильванском университете (Филадельфия) и прошел резидентуру по ортодонтии в Темпльском университете (также в Филадельфии). Доктор Nicozisis является членом Общества имени Эдварда Энгля и объединения лекторов и клинических исследователей Invisalign. Доктор Nicozisis – основатель и бывший член научно-консультативного совета компании BAS Medical (позднее переименованной в Corthera и в феврале 2010 г. приобретенной корпорацией Novartis), которая была создана в 2003 г. с целью разработки передовой технологии для ускорения ортодонтического лечения и стабилизации его результатов. Изыскания велись на базе исследования, посвященного применению гормона релаксина как вспомогательного терапевтического средства, которое доктор Nicozisis провел при подготовке магистерской диссертации. Доктор Nicozisis входит в научно-консультативный совет Propel Orthodontics, динамично развивающейся биотехнологической компании, которая разрабатывает инновационные технологии для стоматологов. В 2014 г. он вместе с бывшим главой кафедры ортодонтии Темпльского университета и директором компании Align Technology по исследованиям и разработкам написал главу учебника, посвященную Invisalign. Доктор Nicozisis является консультантом сервисов Smile Assist и Your Ortho Coach. Недавно вместе с доктором Maz Moshiri он создал быстро набирающую популярность программу подготовки Aligner Intensive Fellowship Course.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International