Сегодня все большее число пациентов заявляет о желании иметь «голливудскую улыбку». При улучшении внешнего вида зубов фронтальной группы, будь то с помощью требующих минимального препарирования керамических виниров или же циркониевых коронок, необходимо помнить о трех основных вещах: эстетике, симметрии и функции. Совокупный учет этих трех аспектов позволяет правильно выбрать размер, форму и расположение реставраций. Не менее важна и эстетика десен: розовые десны с правильным контуром – неотъемлемый атрибут красивой улыбки.

Руководствуясь этими принципами, можно успешно восстановить эстетику и функции зубов фронтальной группы. В настоящей статье представлен клинический случай, демонстрирующий значимость «обратного планирования» (на основе предполагаемых эстетических и функциональных результатов) при замещении утраченных фронтальных зубов верхней челюсти имплантатами.

 

Клинический случай

Пациентка 36 лет обратилась в нашу клинику в связи с недовольством внешним видом своей улыбки (рис. 1). Несколько лет назад она попала в автомобильную аварию, результатом которой стала утрата зубов 13–11 и 21, а также перелом зуба 22. Тогда зуб 22 был подвергнут эндодонтическому лечению и восстановлен с помощью культевой вкладки и коронки, утраченные зубы – замещены частичным съемным протезом.

Примерно за два года до первичного обращения в нашу клинику другой стоматолог установил три имплантата в области зубов 13, 11 и 21 с целью создания несъемной ортопедической конструкции. Ему, однако, не удалось изготовить для пациентки временный несъемный протез с удовлетворительными эстетическими и функциональными характеристиками, что и привело ее в нашу клинику.

Сделали несколько цифровых фотографий, изготовили диагностические модели, зарегистрировали центральное соотношение челюстей и получили необходимые рентгенограммы. С помощью томографа CS 8100 (Carestream Dental) провели конусно-лучевую компьютерную томографию, чтобы оценить состояние кости вокруг имплантатов; при клиническом осмотре отметили хорошую кератинизацию мягких тканей вокруг них. Зуб 22, однако, несколько выступал вперед, а край коронки обнажился вследствие рецессии десны. Рентгенограмма показала наличие поражения в периапикальной области этого зуба.

Проблему обсудили с пациенткой: в ходе дискуссии учли такие аспекты, как расположение зуба 22, наличие коронки и неудачные результаты эндодонтического лечения. В конце концов, лаборатории поручили создать диагностическую восковую модель, демонстрирующую результаты протезирования в случае удаления зуба 22. Подразумевалось создание частичного несъемного протеза на пять единиц, от зуба 13 до зуба 22, с опорой на три имплантата и с двумя промежуточными частями. Работу поручили компании DenMat Lab, обладающей большим опытом в создании решений для замещения зубов в эстетически значимой области.

 

Планирование

Чтобы разработать план лечения, получили полные оттиски зубных рядов (Silginat, Kettenbach) и передали их в лабораторию. С учетом наличия дефекта альвеолярного гребня лаборатории необходимо было смоделировать частичный несъемный протез с десневой маской, которая впоследствии должна была быть изготовлена из розового фарфора (протез класса FP-3 по Carl Misch). Такая ортопедическая конструкция с опорой на имплантаты позволяет эффективно восстановить функции, эстетику, поддержку губы и произношение [1], т.е. достичь всех желаемых результатов протезирования.

Изучив диагностическую восковую модель (рис. 2), пациентка пришла в восторг и немедленно дала согласие на предложенный вариант лечения.

Получив оттиск на уровне имплантатов Narrow CrossFit (3,3 мм, BLT, Straumann; рис. 3 и 4), техники исключили зуб 22 из виртуальной модели, по CAD/CAM-методу изготовили индивидуализированные абатменты (для имплантатов в области зубов 13, 11 и 21), а затем – временную несъемную ортопедическую конструкцию на пять единиц из полиметилметакрилата (ПММА). Этот протез (класса FP-1 по Misch) должен был позволить оценить эстетику будущей ортопедической конструкции и при необходимости улучшить ее [2].

 

Подготовительный этап

Когда абатменты и временный протез доставили из лаборатории, пациентку пригласили в клинику. Перед началом процедуры ввели анестезию (ксилокаин 1:10000).

Сняли с имплантатов формирователи десны и установили индивидуализированные абатменты с анодированным покрытием из золота. В соответствии с инструкцией изготовителя абатменты были установлены с торком 25 Нсм (рис. 5). Винтовые отверстия закрыли тефлоновой лентой. Важно отметить, что абатменты были смоделированы таким образом, чтобы их границы с вестибулярной стороны располагались на 0,5 мм ниже свободной десны для маскировки металла имплантатов.

Затем с помощью щипцов Physics Forceps (GoldenDent; рис. 6) удалили зуб 22. Удаление выполнили чрезвычайно осторожно, чтобы не повредить окружающие ткани (рис. 7). С помощью кюреты (Hartzell, DenMat) лунку очистили от грануляционной ткани и заполнили ее аллопластическим материалом (OsteoGen, Impladent), обеспечив его плотный контакт с костными стенками (рис. 8). Временную реставрацию из ПММА (рис. 9) зафиксировали на временный цемент (E.T.C. Easy Temporary Cement, Parkell), объяснили пациентке, как ухаживать за ней в течение трехмесячного периода заживления (рис. 10).

Через три месяца традиционным методом, применяемым при создании коронок и мостовидных протезов, получили оттиск всего зубного ряда верхней челюсти из поливинилсилоксана (Panasil, Kettenbach) для изготовления окончательной ортопедической конструкции. Этот оттиск вместе с данными об окклюзии и моделью нижней челюсти передали в лабораторию, сопроводив инструкциями по изготовлению частичного несъемного протеза из циркония LumiZir (DenMat Lab), отличающегося хорошей эстетикой и прочностью [3–5]. Материал LumiZir, из которого фрезеруют коронки полного контура, обладает наибольшей прочностью и полупрозрачностью среди всех циркониевых материалов, представленных на рынке; его предельная прочность на изгиб составляет более 1 150 МПа. Благодаря этим характеристикам циркония LumiZir изготовленные из него реставрации отличаются долговечностью и естественным видом.

 

Лабораторный этап

Изучив цифровые снимки и диагностическую восковую модель, а также узнав мнение пациентки, решили изготовить окончательную реставрацию класса FP-3, т.е. в соответствии с первоначальным планом. В этом случае десневая маска должна была замаскировать дефекты десны и межзубные амбразуры, придав ортопедической конструкции более естественный вид.

Лаборатория DenMat Lab специализируется на создании ортопедических решений для эстетически значимой зоны. Использование самого современного CAD/CAM-оборудования и работа высококвалифицированных техников, тесно сотрудничающих с лечащим врачом на каждом этапе моделирования и изготовления ортопедической конструкции, позволяет лаборатории создавать точные, функциональные и эстетичные реставрации даже в самых сложных случаях.

 

Фиксация на цемент

Временный протез сняли с помощью пневматического коронкоснимателя (Dent Corp). Остатки цемента удалили с абатментов (рис. 11) и провели примерку окончательной реставрации, чтобы проверить ее посадку, функциональность и эстетику.

Пациентке продемонстрировали сначала вид протеза с губным ретрактором, затем – общий вид. Пациентка одобрила результат, после чего протез зафиксировали на имплантатах с помощью цемента Infinity SE (DenMat; рис. 12).

 

Вывод

В подобных случаях важно рассматривать улыбку в целом: это позволяет создать функциональную ортопедическую конструкцию, органично вписывающуюся в зубной ряд. Начинать нужно с восковой модели, которая необходима для планирования лечения и обсуждения предполагаемых результатов с пациентом. Задача стоматолога – выслушать пациента, понять его потребности и, используя собственный опыт и знания, предложить ему оптимальное решение проблемы.

 

Благодарности: автор хотел бы выразить особую признательность Randy Berry и коллективу техников лаборатории DenMat Lab в г. Ломпок (Калифорния, США).

 

От редакции: список литературы можно получить в издательстве.

 

Об авторе

Доктор Эра Назарян (Ara Nazarian) владеет частной клиникой в г. Трой (Мичиган, США), специализирующейся на комплексном лечении. Он является участником Международного конгресса имплантологов и основателем и ведущим клиницистом Стоматологической академии «Ascend». Доктор A. Nazarian читает лекции и проводит практические семинары по эстетическим материалам, трансплантации и имплантологии в США, Европе, Новой Зеландии и Австралии.