Dental Tribune Russia

Бруксизм – это не только стоматологическая проблема

July 07, 2021

Греческое слово «βρυγμός», к которому восходит термин «бруксизм», означает «скрежет зубов». Выражение «скрежет зубовный» встречается еще в Библии: не исключено, что проблеме бруксизма столько же лет, сколько и человечеству. Тем не менее, причины и механизмы возникновения этой привычки, а главное – методы избавления от нее до сих пор остаются малоизученными, и недостоверная информация о бруксизме продолжает смущать умы пациентов и стоматологов. Чтобы пролить свет на многие связанные с этой проблемой вопросы, редакция журнала «Prevention» обратилась к бельгийскому стоматологу доктору François Mathonet. Сам страдая бруксизмом, доктор Mathonet специализируется на лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и орофациальной боли, являясь, таким образом, наиболее подходящим источником сведений о бруксизме и холистическом подходе к решению этой проблемы.

«Более всего меня интересует организм человека, – объясняет доктор Mathonet. – И если бы было возможно, я смел бы все преграды, разделяющие медицинские дисциплины и специалистов. Я начал изучать бруксизм, чтобы разобраться, почему сам скрежещу зубами. Кроме того, знания по этому вопросу, полученные мной в университете, представлялись явно недостаточными, а мне хотелось иметь возможность предлагать своим пациентам разные решения проблемы. Поэтому, получив стоматологическое образование в Льежском университете, я занялся изучением нарушений окклюзии, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и хронической боли, чтобы лучше понять взаимосвязь стоматологического и общего здоровья. Бруксизм – не только стоматологическая проблема. Мне нравится, что, занимаясь ее решением, стоматолог должен принимать во внимание множество аспектов, касающихся организма пациента в целом, не говоря уже о психологических и эмоциональных факторах. Эта тема очень увлекает меня в силу своей обширности и количества вопросов, ответы на которые пока не найдены».

 

Бруксизм называют парафункциональной привычкой. Что это значит?

Жевательные мышцы совершают работу, которая может быть функциональной или парафункциональной. Функциональная работа мышц напрямую связана с пережевыванием пищи, глотанием и речью. Если мы суммируем все то время, что наши зубы в норме контактируют друг с другом – при актах глотания и жевания – получится не более 20 минут в день. Остальное время между зубами есть небольшой зазор, а мышцы напрягаются минимально, лишь для того, чтобы противодействовать гравитации и удерживать рот в закрытом состоянии.

Парафункциональная работа мышц – это, среди прочего, и их повторяющиеся сокращения, приводящие к сжатию челюстей и трению зубов друг о друга, то есть, собственно бруксизму. Такая мышечная активность выходит за рамки того, что заложено природой и обусловлено эволюцией. Помимо бруксизма, парафункциональной привычкой является привычка прикусывать щеки, губы или язык, постоянно жевать резинку, сосать палец, кусать ногти и так далее. Иногда организм отлично приспосабливается к этим парафункциональным действиям, однако зачастую они наносят вред тем или иным органам человека. Работа мышц, выходящая за рамки жизненных функций, также называется мышечным гипертонусом.

 

Какой процент населения страдает бруксизмом?

Согласно «Международной классификации нарушений сна», 85-90 процентов людей в определенные моменты своей жизни скрежещут зубами, однако клиническое расстройство наблюдается лишь у 5% населения. Результаты последнего систематического обзора эпидемиологических данных о распространенности бруксизма показывают, что на долю дневного бруксизма приходится порядка 22,1–30,0% случаев, ночным бруксизмом страдает около 9,7–15,9% пациентов, а общая заболеваемость составляет от 8,0 до 31,4 процентов. Кроме того, из этого же систематического обзора следует, что бруксизм в равной степени характерен и для мужчин, и для женщин, а вот пожилые люди подвержены ему реже.

К этим данным, однако, следует относиться с некоторой долей скептицизма, поскольку они основаны на опросах пациентов. Для более надежной оценки ночного бруксизма необходимы дополнительные крупномасштабные контролируемые рандомизированные продольные исследования с применением полисомнографического оборудования. Сегодня это становится возможным благодаря появлению простых измерительных устройств, пригодных для использования на дому и способных собирать все более разнообразную информацию о паттерне сна пациента.

 

Как бруксизм влияет на состояние зубов и десен?

Результатом бруксизма становится повышенная стираемость окклюзионных поверхностей и режущих краев зубов, клиновидные дефекты, подвижность зубов, трещины и гиперчувствительность. Что касается десен, то бруксизм повышает вероятность развития пародонтита. К другим последствиям бруксизма относится мышечная усталость, боль в челюсти, шее и спине, головные боли (бруксизм может быть триггером мигрени), а также перенапряжение и воспаление ВНЧС, сопровождающееся болью в области ушей и шумом в ушах. Бруксизм приводит и к общей усталости, причем не только самих пациентов, но и других людей, поскольку некоторые во сне скрежещут зубами так громко, что будят окружающих.

Симптомы, равно как и переносимость бруксизма, варьируются от пациента к пациенту. Одни люди могут стискивать зубы днями и ночами, не чувствуя при этом ни малейшей боли, до тех пор, пока не начинается рецессия десны, а стираемость зубов не становится очевидно выраженной. Другим достаточно всего на неделю поддаться этой парафункциональной привычке, чтобы начать испытывать боль в челюсти и тензионные головные боли. Бруксизм всегда «бьет» в самое уязвимое место. Например, после удаления третьих моляров под общей анестезией повышается риск вывиха ВНЧС; если такой пациент в результате стрессовой ситуации начинает стискивать зубы, первым симптомом с большой долей вероятности будет боль в височно-нижнечелюстных суставах или их громкое щелканье.

 

Почему люди вообще стискивают зубы и скрежещут ими? Существуют ли какие-либо генетические факторы, обуславливающие развитие бруксизма?

До недавних пор стоматологи считали главным фактором возникновения этой парафункциональной привычки нарушения окклюзии, однако научные доказательства демонстрируют отсутствие связи – или, в лучшем случае, минимальную связь – между данными явлениями. Таким образом, приходится констатировать, что механизмы развития бруксизма все еще не установлены. Тем не менее, существует ряд известных причин.

Дневной бруксизм зачастую носит неосознанный характер, связан с когда-то закрепившимся стереотипным поведением и игнорированием сигналов организма. Многие люди могут годами, не отдавая себе в этом отчета, напрягать мышцы челюсти и не воспринимать появляющуюся при этом боль как следствие их перенапряжения. Эта мышечная гипертония, сопровождающаяся или же не сопровождающаяся контактом зубов, связана с чрезмерным возбуждением симпатической нервной системы. Любой сигнал, трактуемый организмом как опасность, приводит к активации нашей защитной системы и сокращению определенных мышц тела. В экстремальных ситуациях или при быстром срабатывании парасимпатической нервной системы, имеющей противоположные функции, этот механизм очень полезен и даже необходим. Тем не менее, если организм хронически ощущает опасность, ресурсы данного механизма истощаются, и он выходит из строя. Существенную роль здесь играют такие факторы, как стрессовая обстановка, гипертрофированная реакция на различные события, хроническая боль и нездоровый образ жизни. Мне представляется, что такое регулирование вегетативной нервной системы носит одновременно наследственный и приобретенный характер. С одной стороны, оно обусловлено генетически, с другой – является реакцией на среду, в которой человек растет.

Что до ночного бруксизма, то мы располагаем весьма ограниченной информацией о его распространенности и патофизиологии, а также об эффективных методах лечения. Большинство периодических движений тела, ног, рук или челюсти (в случае ночного бруксизма) приходится на вторую стадию медленного сна, неглубокий сон. Эта стадия характеризуется микро-пробуждениями, которые связаны с повышенной активностью ствола головного мозга и симпатической нервной системы и сопровождаются учащением дыхания и сердцебиения, а также сокращением мускулатуры, особенно – мышц челюсти. Существует связь между ночным бруксизмом и рядом других проблем: определенными нарушениями дыхания, например, синдромом обструктивного апноэ во сне, бессонницей и галлюцинациями, синдромом беспокойных ног, миоклонией лицевых мышц, эпилепсией и гастроэзофагеальным рефлюксом.

Было продемонстрировано, что активность симпатической нервной системы связана с болью и психологическими нагрузками. Маркером этой активности является дофамин, ее признаком – учащенное дыхание и сердцебиение. Вместе с серотонином дофамин играет определенную роль в периферической сенсибилизации и повышении восприимчивости к боли. Соответственно, вещества, влияющие на уровень дофамина, например, леводопа, амфетамины и никотин, вносят вклад в развитие бруксизма. Никотин стимулирует выработку дофамина, что помогает объяснить, почему курильщики страдают бруксизмом в два раза чаще некурящих людей.

Сказываются на выработке дофамина и серотонина и генетические факторы. Исследование показало, что 21-50% людей, страдающих ночным бруксизмом, имеют близкого родственника, у которого такая же проблема была в детстве. Механизмы такого наследования все еще непонятны: многочисленные гипотезы связывают это явление с типом личности, стрессовой обстановкой, подавлением эмоций и фрустрацией. Гипотеза, которая нравится лично мне, касается противоречий между сознательным и бессознательным – она гласит, что в фазе неглубокого сна противоречия между сновидениями и реалиями повседневной жизни могут выражаться в форме напряжения мышц.

 

Чем дневной бруксизм отличается от ночного?

Вообще-то мне больше по душе термины «бруксизм во время бодрствования» и «бруксизм во время сна», поскольку люди, привыкшие спать днем, тоже могут скрежетать зубами. Разница между этими видами бруксизма состоит в том, что, бодрствуя, человек способен заметить за собой эту парафункциональную привычку. Уделяя проблеме достаточно внимания, человек может усилием воли расслаблять мышцы челюсти. Во сне все сложнее, и, как я уже говорил, на ночной бруксизм могут влиять другие факторы, так что и методы его лечения могут отличаться.

 

Можно ли уменьшить бруксизм? Как?

В нашей многопрофильной клинике мне посчастливилось работать бок о бок со стоматологами, физиотерапевтами, остеопатами и логопедами. У каждой специальности есть свой собственный оптимальный подход к проблеме. Например, стоматолог ставит диагноз, объясняет, какие факторы способствовали развитию состояния, просвещает пациента и составляет план лечения. Физиотерапевт работает с мускулатурой, помогая расслабить ее и привести в нормальное состояние. Логопед дает пациенту упражнения для тренировки жевательных мышц и контроля их напряжения. Остеопат сосредоточен на скелетно-мышечном комплексе и аспектах питания. Кроме того, в клинике или на дому может быть проведено исследование сна. Вне нашей клиники мы сотрудничаем с сомнологами, психологами, неврологами и ортодонтами. В некоторых случаях пациента обучают приемам самогипноза или технике медитации.

Универсального решения не существует – каждый план лечения составляется индивидуально. Цель заключается в том, чтобы не только предложить пациенту лечение, но и снабдить его знаниями и инструментами, которые он может использовать самостоятельно. В рамках еще неопубликованного исследования с участием примерно сотни людей, страдающих различными расстройствами жевательного аппарата (сопровождающимися болями и/или ограничением подвижности челюсти) в связи с бруксизмом, 80,11% пациентов сумели облегчить свое состояние на 60-100 процентов благодаря самопомощи. Такой подход предполагает, что пациент, хотя и при участии медиков, сам занимается восстановлением собственного здоровья [1].

 

Какова связь между стрессом и бруксизмом? Почему у одних людей стресс вызывает бруксизм, а у других – нет?

Я бы не назвал стресс абсолютным злом. Лично мне нравится думать о нем как об источнике силы. При стрессе организм мобилизуется, просыпается, наполняется энергией. Эта энергия может заставить человека шевелиться или, наоборот, вызвать напряжение. Энергия либо переходит в действие – например, бег или совершение каких-либо поступков, – либо накапливается в организме. Во втором случае развивается бруксизм, повышается артериальное давление, возникает синдром раздраженного кишечника, усталость или напряженность мышц головы, шеи и спины. Область, в которой проявляется эта напряженность, варьируется от человека к человеку.

 

Как люди, страдающие бруксизмом, могут эффективнее всего избавиться от стресса?

На этот вопрос трудно ответить однозначно. Мне, например, помогает взять паузу, прислушаться к себе, обратиться к занятиям, благодаря которым я чувствую себя лучше. Стратегия уменьшения стресса зависит от личных предпочтений и особенностей характера.

 

Всегда ли бруксизм обусловлен именно стрессом? Как насчет дисфункции ВНЧС?

Нет, при бруксизме во время бодрствования гипертонус мышц челюсти может наблюдаться и в моменты полной расслабленности. Человек порой не осознает, что у него есть парафункциональная привычка, поскольку не ощущает этого напряжения, не придает ему значения. Во сне начинают действовать другие факторы, например, гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушения дыхания и тому подобное. Некоторые из этих факторов связаны со стрессом, другие обусловлены анатомией или наследственностью. Дисфункция ВНЧС – весьма размытое понятие, поскольку причинами этого состояния могут быть и особенности окклюзии, и травмы, и многое другое. Так, бруксизм вызывает хронические микротравмы скелетно-мышечных структур и может приводить к нестабильности ортопедических конструкций. С другой стороны, боль, связанная с дисфункцией ВНЧС, иногда усиливает бруксизм.

 

Возможно ли, что бруксизм связан с положением языка?

Очень хороший вопрос. Первым этапом программы самопомощи является оценка сенсомоторной деятельности. Пациент должен осознать, что у него гипертонус мышечного комплекса, частью которого является язык. Такой гипертонус мышц связан со стрессом и, если он сохраняется долго, у пациента могут появиться соответствующие симптомы со стороны ВНЧС.

Правильное положение челюсти в покое – это нейтральное положение, при котором мышцы напряжены минимально, лишь в той степени, какая необходима, чтобы противодействовать гравитации. Губы при этом сомкнуты, мимика отсутствует. У взрослых положение языка в покое бывает разным: он может располагаться на дне полости рта или слегка касаясь неба, но без напряжения. Неправильно советовать пациентам прижимать язык к небу, поскольку в этом случае мышцы – и не только языка – заметно напрягаются. Язык должен быть полностью расслабленным и мягким, он может касаться неба, но только если это происходит естественно.

 

Некоторые стоматологи полагают, что причиной клиновидных дефектов является только чересчур интенсивная чистка зубов, но никак не бруксизм. Что Вы думаете по этому поводу?

Я считаю, что в образование клиновидных дефектов вносит вклад множество факторов, включая эрозию (химическое повреждение эмали), абразию (при чистке зубов или пережевывании пищи) и стираемость (вследствие бруксизма). Эти три аспекта имеют разную выраженность в каждом конкретном случае, что и обуславливает характер клинической картины. Эмаль на границе между коронкой и корнем очень тонка и легко трескается. Клиновидные дефекты чрезвычайно часто наблюдаются при рецессии десны.

 

Помогают ли капы от стираемости зубов и рецессии десны?

Капа защищает зубы, и одним из доказанных эффектов ее ношения является замедление износа зубов. Капы также могут уменьшать окклюзионную нагрузку. Чем шире открыт рот, тем меньше сил есть у мышц для смыкания челюстей. Точно так же устроена пасть крокодила: вложив в нее маленькую палочку, можно полностью обезвредить эту опасную рептилию. С точки зрения здоровья пародонта, капы обеспечивают лучшее распределение окклюзионных нагрузок, особенно при отсутствии зубов или нарушении окклюзии, и, соответственно, регулируют напряжения в тканях, связанные с рецессией десны. Бруксизм ухудшает состояние пародонта, и в некоторых случаях капы помогают избежать значительных повреждений и, таким образом, продлить «срок службы» зубов. Тем не менее, при проблемах с дыханием или синдроме обструктивного апноэ во сне использовать капу следует с большой осторожностью: обеспечиваемое капой расслабление нижней челюсти может приводить к увеличению количества эпизодов остановки дыхания. В подобных случаях – а они весьма часты – необходимо всестороннее исследование сна пациента.

 

Некоторые люди говорят, что им смогла помочь только биологическая обратная связь. Не могли бы Вы рассказать о ней поподробнее?

БОС – это прием, позволяющий не забывать о проблеме в течение всего дня. Существуют различные способы организации обратной связи: это могут быть напоминания в телефоне или простые записки, размещенные по всему дому и напоминающие вам о необходимости скорректировать положение нижней челюсти.

Разумеется, ночью эти инструменты не работают. К счастью, есть функциональные приспособления, которые стимулируют, например, сосательный рефлекс. Этот рефлекс, в свою очередь, стимулирует носовое дыхание и вызывает расслабление мышц. Другие функциональные устройства, например, бионаторы, особенно эффективны при лечении детей, зубные ряды которых еще только формируются. В настоящее время я пытаюсь выяснить, можно ли с пользой применять бионатор в случае взрослых пациентов. Кроме того, я экспериментирую с двухсторонней стимуляцией определенных точек на черепе для успокоения лимбической системы и с нетерпением жду результатов этого эксперимента.

 

В заключение хотелось бы узнать, известны ли Вам случаи излечения от бруксизма или его исчезновения? Если да, то как это произошло?

Да, междисциплинарный подход с использованием разных стратегий – при условии активного участия пациента в процессе лечения – может помочь ослабить бруксизм до, скажем так, непатологического уровня. В случае ночного бруксизма, связанного с расстройством дыхания, хорошие результаты дают хирургические вмешательства и использование устройств для выдвижения нижней челюсти вперёд, которые заметно повышают качество жизни пациента.

 

От редакции: эта статья была опубликована в журнале prevention international magazine for oral health, Vol. 3, № 1/2019. Список литературы можно получить в издательстве.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International