Dental Tribune Russia

Аугментация альвеолярного гребня и установка имплантатов: двухэтапное лечение при адентии и сильной резорбции нижней челюсти

By Марко Николик, Хорватия
April 26, 2017

Адекватный объем костной ткани в области предполагаемой имплантации является обязательным условием для идеальной установки имплантатов и успеха имплантологического лечения. Минимальная приемлемая ширина альвеолярного гребня составляет 5 мм; меньшая ширина остаточной кости диктует необходимость в аугментации перед установкой имплантатов, тогда как при ширине в 5 и более миллиметров возможна установка имплантатов стандартного диаметра без предварительной горизонтальной аугментации .

Аутогенный костный материал обычно получают из двух основных зон: внеротовой (с гребня подвздошной кости) и внутриротовой (с дистальных участков нижней челюсти либо из области между подбородочными отверстиями). При этом пациент и хирург должны помнить о преимуществах и недостатках использования того или иного донорского участка. Так, для получения костного материала с гребня подвздошной кости требуется госпитализация пациента и проведение операции под общим наркозом, в то время как получить трансплантат из внутриротовой зоны можно амбулаторно и под местной анестезией [2,3]. Основная проблема, связанная с использованием аутогенных костных трансплантатов, заключается в высоком риске осложнений, боли, отечности и плохого заживления донорского участка [3].
В настоящей статье представлен клинический случай, демонстрирующий предсказуемый двухэтапный протокол горизонтальной аугментации при адентии и сильной резорбции кости нижней челюсти с использованием аутогенного костного материала, полученного из альвеолярного гребня непосредственно на участке предполагаемой имплантации, с целью создания необходимого объема кости для установки имплантатов без осложнений для пациента.

Клинический случай
Пациент 47 лет обратился в нашу клинику для замены старых несостоятельных протезов верхней и нижней челюсти. За три месяца до этого в нашей же клинике зубы 32–43 были удалены в связи с хроническим пародонтитом. Практически все сохранившиеся зубы верхней и нижней челюсти были покрыты коронками и имели сомнительный прогноз вследствие прогрессирующего хронического пародонтита и некачественно проведенного эндодонтического лечения (рис. 1). Пациент не имел серьезных системных заболеваний.
Диагностика
При длительной адентии стоматолог практически всегда сталкивается с такой проблемой, как недостаточный объем кости; при этом возникает необходимость в тщательном анализе различных диагностических изображений перед аугментацией и установкой имплантатов. Обычные рентгенограммы представляют собой двухмерные изображения, позволяющие оценить лишь высоту, но не ширину альвеолярного гребня [4]. Современные средства получения трехмерных изображений, например, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), дают возможность визуализировать альвеолярный гребень в горизонтальной проекции для оценки его ширины. Тщательное планирование лечения и использование трехмерных изображений являются, таким образом, важнейшими факторами, во многом обуславливающими предсказуемость и конечные результаты имплантологической реабилитации, особенно в случае значительной резорбции костной ткани альвеолярного отростка.
Клиническое обследование и сканирование с помощью КЛКТ (SCANORA, SOREDEX, Шуттервальд, Германия) позволили выявить сильную резорбцию костной ткани альвеолярного отростка нижней челюсти пациента с выраженной горизонтальной атрофией в области фронтальных зубов (рис. 2 и 3). Согласно клиническим замерам и данным КЛКТ, высота кости между подбородочными отверстиями составляла 22,0–25,0 мм, тогда как ее ширина в области имплантации не превышала 1,0–3,0 мм. В частности, КЛКТ показала, что ширина кости в области зуба 32 составляла 1,09 мм, а в области зуба 44 – 1,74 мм.
Планирование лечения и процедура аугментации
После обсуждения с пациентом приняли решение провести двухэтапную хирургическую процедуру с получением аутогенного костного материала из внутриротовой зоны и отсроченной установкой имплантатов как минимум через четыре месяца после аугментации. Поскольку высота кости в области имплантации была достаточной для установки имплантатов стандартного диаметра, было решено отделить 5,0 мм от верхней части альвеолярного гребня и использовать эту костную ткань для его горизонтальной аугментации на фронтальном участке. С нашей точки зрения, этот протокол имеет то преимущество, что исключает образование дополнительного донорского участка, поскольку он, по сути, совпадает с участком трансплантации. Отслоили слизисто-надкостничный лоскут, визуализировали очень тонкую и острую верхушку гребня альвеолярного отростка (рис. 4). Остеотомию выполнили с помощью пилы (Bone splitting system, Helmut Zepf Medizintechnik GmbH, Зайтинген-Оберфлахт, Германия; рис. 5). Затем трансплантат отделили с помощью долота (Bone splitting system, Helmut Zepf, Medizintechnik GmbH, Зайтинген-Оберфлахт, Германия; рис. 6), получив, таким образом, кортико-губчатый блок (рис. 7). Трансплантат зафиксировали с вестибулярной стороны нижней челюсти во фронтальном регионе (области зубов 34–44) с помощью четырех титановых микровинтов длиной 8,0 мм (Storz am Mark GmbH, Эмминген-Липтинген, Германия; рис. 8). Небольшое пространство между костным блоком и альвеолярным гребнем заполнили смесью аутогенной костной стружки и гранулированного костнозамещающего материала животного происхождения (BEGO OSS, BEGO Implant Systems, Бремен, Германия), ее же нанесли на блок с вестибулярной стороны и сверху. Аугментированный участок закрыли мембраной с плазмой, обогащенной факторами роста (PRGF) (BTI Biotechnology Institute, Блу Белл, США) и дополнительной барьерной мембраной для направленной регенерации кости (GBR, Bio-Gide, Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH, Баден-Баден, Германия; рис. 9). Заживление проходило без осложнений – таких, как обнажение мембраны, которое является частой послеоперационной проблемой [5]. Пациента снабдили временным съемным протезом.
Имплантологический этап
Установку имплантатов запланировали через четыре месяца после аугментации. К этому времени аугментированный участок нижней челюсти внешне выглядел достаточно широким для имплантации (рис. 10). Данные КЛКТ подтвердили это, продемонстрировав значительное увеличение объема костной ткани в области между подбородочными отверстиями. Ширина альвеолярного гребня после аугментации в области зуба 44 составила 5,53 мм, а в области зуба 32 – 4,43 мм. Таким образом, аугментация позволила увеличить ширину альвеолярной кости примерно на 3,9 мм в области зуба 44 и на 3,3 мм в области зуба 32; среднее увеличение толщины костной ткани составило 3,6 мм (рис. 11). Отслоили лоскут, отметили хорошую интеграцию и стабилизацию аутогенного трансплантата (рис. 12). Перед установкой имплантатов удалили винты, которыми фиксировался костный блок. В области зубов 33, 31, 41 и 43 без использования хирургического шаблона выше уровня костной ткани установили четыре имплантата диаметром 3,75 мм и длиной 11,5 мм (BEGO Semados® RSX, BEGO Implant Systems; рис. 13). Крутящий момент составил 35 Нсм и обеспечил хорошую первичную стабильность.
Пластика десны и ортопедическая реабилитация
Через три месяца ортопантомограмма показала успешную остеоинтеграцию имплантатов без каких бы то ни было признаков резорбции кости (рис. 14). Ввиду отсутствия кератинизированной десны приняли решение увеличить соотношение прикрепленной и свободной десны с помощью мукогингивальной пластики по Эдлану-Мейхару (рис. 15, 16 и 17). Через месяц после операции зафиксировали балку, установили съемный акриловый покрывной протез. Балка была изготовлена из сплава недрагоценных металлов (Wirobond®, BEGO Dental, Бремен) и снабжена балочными абатментами (PS TiBA, BEGO Implant Systems) с винтовой фиксацией к четырем имплантатам (рис. 18, 19 и 20).
Обсуждение
В данном клиническом случае сильная горизонтальная резорбция костной ткани привела к тому, что альвеолярный гребень истончился до 1,0–3,0 мм и приобрел заостренную форму. Поскольку для адекватной стабилизации и предсказуемой остеоинтеграции имплантатов стандартного диаметра необходим определенный объем кости, установка имплантатов в таких случаях требует предварительной аугментации альвеолярного гребня [6].
Опубликованный недавно мета-анализ продемонстрировал, что показатель выживаемости имплантатов, возможно, не зависит от того, какие биоматериалы используются при аугментации [7,8]. Поскольку полностью доказать это трудно ввиду того, что такие важные для оценки результатов процедуры параметры, как размер дефекта, аугментированный объем и регенерационная способность костной ткани пациента, весьма редко упоминаются в литературе, аугментация альвеолярного гребня с применением аутогенного костного материала по-прежнему считается «золотым стандартом». Как правило, получение материала и его трансплантация осуществляются в рамках одной процедуры, которая в силу этого занимает довольно много времени [3]. К счастью, в данном случае вполне достаточная высота альвеолярного гребня позволила получить из его верхней части костный блок для наращивания ширины альвеолярной кости во фронтальном регионе. Такой подход избавил от необходимости в дополнительном донорском участке, что дало возможность не только сократить время процедуры, но и уменьшить дискомфорт пациента. Размеры костного блока идеально подходили для аугментации. Ширину альвеолярного гребня удалось увеличить в среднем на 3,6 мм, что несколько меньше усредненного показателя в 4,3 мм, приведенного в систематическом обзоре Jensen and Terheyden 2009 года [5], однако сопоставимо с результатами недавнего обзора Sanz-Sanchez и соавт., согласно которому при горизонтальных дефектах и двухэтапной процедуре среднее увеличение ширины кости составляет 3,9 мм [9]. Так или иначе, в результате аугментации объем костной ткани был увеличен в достаточной степени для того, чтобы установить четыре имплантата стандартного диаметра. С учетом необходимости в удалении фиксирующих костный блок винтов, а также ввиду ряда преимуществ отсроченной установки имплантатов при аугментации кости, предпочтение было отдано двухэтапной процедуре. Хотя отсроченная имплантация с мобилизацией лоскута подразумевает повторное хирургическое вмешательство, причиняющее дополнительное беспокойство пациенту, она обладает тем неоспоримым преимуществом, что позволяет визуально и тактильно оценить качество интеграции костного трансплантата. Кроме того, при таком подходе хорошая визуализация операционного поля дает возможность идеально расположить имплантаты для последующей установки ортопедической конструкции [5]. Еще одной причиной выбора в пользу данного метода стало то обстоятельство, что для стабилизации костного блока были использованы нерассасывающиеся микровинты. Отказ от рассасывающихся винтов из полимолочной кислоты (ПМК) в пользу титановых микровинтов был обусловлен результатами систематического обзора, проведенного Кокрановским Сотрудничеством [6]. Согласно ему, рассасывающиеся винты чрезвычайно подвержены поломкам в момент фиксации костного блока. Поскольку применение техники направленной регенерации кости (GBR) при использовании аутогенных костных трансплантатов дает превосходные результаты, была использована барьерная мембрана [9]. Дополнительная мембрана PRGF позволила ускорить заживление раны и снизить риск ее инфицирования за счет благотворного воздействия плазмы, обогащенной факторами роста [10]. Вестибулопластика по Эдлану-Мейхару преследовала две цели. Прежде всего, необходимо было создать достаточный объем кератинизированной слизистой ткани. Согласно результатам систематического обзора, опубликованного Lin и соавт., при дефиците кератинизированной слизистой вокруг имплантатов усиливается отложение бактериального зубного налета и увеличивается риск воспаления и рецессии мягких тканей [11]. Вторая цель вестибулопластики заключалась в создании достаточного пространства для будущего протеза.
Вывод
Двухэтапное лечение с применением аутогенного костного блока, полученного непосредственно в области предполагаемой установки имплантатов, позволило обеспечить заметное увеличение ширины альвеолярного гребня и хорошую остеоинтеграцию как аутогенного трансплантата, так и имплантатов. Описаний подобной процедуры в литературе нет. Несмотря на это, результатом применения данного новаторского метода стала успешная реабилитация; спустя три года установленная нами ортопедическая конструкция с винтовой фиксацией и опорой на имплантаты сохраняет функциональность, никаких технических проблем или осложнений не наблюдается.
Автор выражает благодарность доктору Pantelis Petrakakis.
От редакции: список литературы можно получить в издательстве. Статья была опубликована в международном журнале цифровой стоматологии CAD/CAM № 04/2016.

 

1 Comment

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International